Керівництво Британського товариства алергології та клінічної імунології (BSACI) з лікування хронічної кропив’янки та ангіоневротичного набряку

Дане керівництво з лікування пацієнтів з хроніч­ ною кропив’янкою (ХК)/ангіоневротичним набря­ ком (АНН) призначено для лікарів, які займаються лікуванням алергійних захворювань. Слід відмітити, що пацієнти, які направляються в алергологічну клі­ ніку, часто мають клінічні прояви (наприклад, інтер­ мітуючий гострий перебіг), що відрізняються від таких у пацієнтів, яких направляють у лікувальні установи іншого профілю; і як пацієнти, так і лікарі прагнуть виявити наявність алергійних захворювань.

При створенні рекомендацій здійснювався електрон­ ний пошук літературних даних в базах MEDLINE та EMBASE з використанням наступних пошукових слів: кропив’янка, ангіоедема, ангіоневротичний на­ бряк, алергія, алергічний, антигістаміни, автоанти­ тіла, автоімунний, гіпотиреоїдизм, IgE, парапротеїн, вагітність, грудне вигодовування, дитина, епідеміоло­ гія, менеджмент, психологія. Також використовувався ручний пошук в Кохранівській бібліотеці та даних Державної служби охорони здоров’я (NHS; National Health System). Рівень доказовості рекомендацій наведено на час їх створення.

Під час написання цих керівництв усі члени BSACI (British Society for Allergy & Clinical Immunology) проводили консультації за допомогою веб-системи, їхні коментарі та пропозиції детально розглядав комітет зі стандартів якості (the Standards of Care Committee; SOCC). Якщо доказів було недо­ статньо, експерти комітету приходили до консенсусу. Конфлікт інтересів реєструвався SOCC.

Об’єктивність під час створення керівництв є безсумнівною. Ключові положення рекомендацій:

•ХК/АНН традиційно визначаються як поява пухи­ рів і/або ангіоедеми щодня або майже щодня впро­ довж понад 6 тиж. У дане керівництво також увійшли пацієнти з епізодичною гострою інтермітуючою кропив’янкою/АНН тривалістю від декількох годин до декількох днів, що рецидивує через декілька міся­ ців або років.

•Пухирі та ангіоедема зазвичай спостерігаються ра­ зом, але можуть виникати окремо.

•ХК уражає 2–3% населення (поширеність захво­ рювання впродовж життя) і суттєво погіршує якість життя.

•Причини виникнення та ведення пацієнтів з ХК в ди­ тячому та дорослому віці суттєво відрізняються.

•Діагностика ґрунтується в першу чергу на анам­ незі захворювання. Обстеження призначається на ос­ нові даних анамнезу та клінічних проявів, але в ньому може не бути потреби.

•Лікування має охоплювати визначення та/або уникнення можливих тригерних факторів, навчання пацієнта та індивідуалізований план терапії (рівень доказовості D; РД D).

•Харчова алергія може бути виключена як причина ХК/АНН, якщо відсутній зв’язок у часі між її виник­ ненням і певним харчовим тригером як при його вжи­ ванні в їжу, так і контакті з ним.

•Певні лікарські засоби можуть спричинювати чи обтяжувати перебіг ХК/АНН, тому необхідний де­ тальний анамнез щодо їх вживання.

•Автоімунна ХК/АНН в дітей старшого віку та до­ рослих може виявлятись у майже 50% випадків і по­ єднуватись з іншими автоімунними захворюваннями, наприклад, тиреоїдитом.

•Автоімунна ХК та деякі випадки індукованої ХК можуть виявитись більш резистентними до тера­ пії і потребувати пролонгованої терапії.

•Найпоширеніший тип АНН без пухирів є гіста­ мінергічним.

•АНН без пухирів є провідним симптомом врод­ женого ангіоневротичного набряку (ВАН), який ха­ рактеризується ураженням підшкірної клітковини,

кишечнику та гортані. При І та ІІ типах ВАН знижені рівні С4- і С1-інгібітора (функціональний чи/або ан­ тигенний).

•Інгібітори АПФ можуть спричинювати АНН без пухирів, що порушує функцію дихальних шляхів. Їх призначення слід відмінити в пацієнтів з АНН в ана­ мнезі (РД С). Інгібітори АПФ протипоказані пацієн­ там з АНН (з висипаннями чи без таких) в анамнезі.

•Фармакотерапія має починатись зі стандартних доз неседативних антигістамінних препаратів (АГП; РД А).

•Режим терапії може бути змінено відповідно до від­ повіді на лікування та побічних ефектів.

•У випадку тяжкої ХК/АНН може виникнути не­ обхідність у збільшенні дози АГП (РД В). Слід відда­ вати перевагу збільшенню дози одного АГП, а не по­ єднанню декількох препаратів цієї групи.

•Якщо призначення АГП потребує вагітна, то за­ стосовують найнижчі дози хлорфенаміну, цетиризину або лоратадину (РД D).

•При грудному вигодовуванні призначають найнижчі дози цетиризину або лоратадину. Бажано уникати за­ стосування хлорфенаміну в період лактації (РД С).

Визначення

ХК/АНН визначаються як наявність пухирів і/або ангіоедеми впродовж щонайменше 6 тиж [1, 2].

Гостра кропив’янка – поява пухирів, що тривають до 6 тиж, – надалі не розглядатиметься в даних рекомендаціях. Проте ми включили пацієнтів з епізодичною гострою інтермітуючою кропив’янкою/АНН тривалістю від де­ кількох годин до декількох днів, що рецидивує через декілька місяців або років. Хоча ХК/АНН рідко при­ зводять до станів, що загрожують життю, вони завда­ ють значних страждань та дискомфорту і суттєво по­ гіршують якість життя пацієнтів [3–5].

На жаль, цей виснажливий стан часто лишається недооціненим. В таблиці 1 наведена термінологія, що стосується кро­ пив’янки та застосовується в даних керівництвах. Кропив’янка (уртикарні висипання, уртикарії) ха­ рактеризується появою червоних (спочатку з блідим центром) висипань, що виступають над поверхнею шкіри, супроводжуються свербежем, розвиваються внаслідок розширення судин, посиленого притоку крові та підвищеної проникності судинної стінки. Висипання можуть бути різного розміру (від декількох міліметрів до розміру долоні), поодинокими або численними. Основний механізм їх виникнення – активація опас­ истих клітин з вивільненням гістаміну (та інших медіа­ торів запалення). Це, в свою чергу, призводить до появи виступаючих поверхневих еритематозних висипань, які супроводжуються інтенсивним свербежем.

Ангіоедема (набряк тканин) є результатом підвище­ ної проникності судинної стінки, часто спостерігається в ділянці обличчя, ротоглотки, геніталій, рідше вражає травний тракт. Ці набряки частіше супроводжуються болем, ніж свербежем. Висипання зачіпають поверхневі шари шкіри (сосочковий шар), тоді як ангіоедема може вражати підслизовий шар, сітчастий шар дерми та під­ шкірну клітковину. Висипання та ангіоедема можуть спостерігатись як разом, так і окремо. Характерним є раптова поява елементів висипань та розрішення впродовж 24 год.

Ангіоедема може зберігатись упро­ довж декількох днів. Наявність функціональних антитіл свідчить про ав­ тоімунний характер процесу. При найпоширенішій формі кропив’янки (ХІК) постійною є активація опа­ систих клітин, але точні механізми її розвитку до кінця не відомі. Функціональні автоантитіла проти високо­ афінних рецепторів IgE (FceR1) виявляють у 30–40% пацієнтів з ХК, що є свідченням автоімунного харак­ теру патології (ХАК) [6–8]. Кропив’янка та АНН у дорослих Поширеність Ризик захворіти впродовж життя на якусь форму кропив’янки становить 8,8%; ХК розвивається в 30– 45% з цих випадків [8–10].

Клінічна класифікація Кропив’янка самостійно розвивається близько в 50% випадків, разом з АНН – 40%, АНН без кропив’янки – 10% [11, 12]. Проте дослідження Sabroe et al. [13] ви­ явили значно більшу частоту (85%) кропив’янки з АНН. У таблиці 2 наведено клінічну класифікацію ХК/АНН. Етіологія Оптимальне лікування гострої та хронічної інтер­ мітуючої кропив’янки залежить від вичерпного розу­ міння клінічних проявів, етіології, тригерів та обтя­ жуючих факторів. з ХК часто направляють до алерголога як таких, що, можливо, мають хар­ чову алергію, аби з’ясувати, на що саме в них алер­ гія. Харчова алергія дуже рідко може бути причиною ХК і зазвичай виключається на основі даних анамнезу. Найчастіше тригерами/обтяжуючими факторами при загостреннях ХК є вірусна інфекція [14] та психоло­ гічні фактори [15]. Етіологічна класифікація ХК/АНН наведена в таблиці 3.

Патогенез

Центральною ефекторною клітиною є дермальні/ підслизові опасисті клітини, які під час дегрануляції вивільнюють вазоактивні медіатори, такі як гістамін, основний медіатор кропив’янки та АНН. Потім вивіль­ нюються цитокіни, хемокіни та похідні фосфоліпідів мембран (простагландини та лейкотрієни), зумовлю­ ючи як ранню, так і пізню фазу відповіді, що супрово­ джується виходом рідини з судинного русла. Тоді як компонент, обумовлений медіаторами опа­ систих клітин, легко виявляється клінічно (свер­ біж і висипання) і зазвичай добре відповідає на тера­ пію АГП, ангіоедемі глибших шарів складніше дати кількісну оцінку, оскільки вона, ймовірно, зумовлена дещо іншими механізмами. Деякі прозапальні медіа­ тори підвищують проникність мікроциркуляторного русла, призводячи до виходу плазми та формування на­ бряку. Експерименти на тваринах показали, що деякі медіатори, наприклад LTB4 і -C5a, спричинюють ви­ хід плазми через нейтрофіл-залежні канали, що не по­ требує проходження нейтрофілів через ендотеліальний бар’єр: адгезія нейтрофілів до судинної стінки є до­ статньою для виходу плазми з судинного русла [16, 17].

Відповідно, АГП є менш ефективними щодо контролю ангіоедеми внаслідок їх неспроможності впливати на не­ гістамін-опосередковані механізми. За допомогою вивчення біоптатів ураженої шкіри як при ХІК, так і ХАК виявляють периваскулярні ін­ фільтрати з CD4+-лімфоцитів, моноцитів і гранулоци­ тів (нейтрофілів, базофілів і еозинофілів). На відміну від цього у пацієнтів з уртикарними васкулітами (~1% ви­ падків кропив’янки) спостерігають ураження дрібних судин з депозитами імуноглобулінів і комплементу [11].

Водночас у деяких пацієнтів з васкулітами виявляють мі­ німальні зміни у вигляді набряку ендотеліоцитів, діапе­ дезу еритроцитів і можливого каріорексису лейкоцитів. Автоімунна кропив’янка. IgG-антитіла до α-субоди­ ниці IgE-рецептора опасистих клітин або рідше IgEантитіла до IgE виявляють приблизно в третини паці­ єнтів з ХК [7, 18–20]. Дані антитіла є специфічними для цього захворювання. Дані досліджень дають мож­ ливість зробити висновок, що такі пацієнти мають тяж­ чий і триваліший перебіг захворювання [13].

Патогенез розглянуто в доповіді робочої групи EACCI [21].

Водночас сироватки хворих з ХК здатні спричиню­ вати дегрануляцію опасистих клітин через механізми, що опосередковані ні IgE, ні IgG, хоча точна природа цих гістамін-вивільнюючих факторів достеменно неві­ дома [22]. Дані досліджень in vitro дають змогу припу­ стити причетність активації комплементу класичним шляхом [23, 24]. Васкуліти/імунокомплекс-асоційована кропив’янка. Активація комплементу може опосередковувати та по­ силювати вивільнення гістаміну опасистими кліти­ нами безпосередньо або через анафілотоксин C5a.

Цей запальний шлях активується внаслідок взаємодії ан­ тигену з антитілом з утворенням імунних комплексів, як, наприклад, при гепатиті С [25–27], гепатиті В [28], ВЕБ-інфекції та, можливо, при паразитарних інвазіях. Індукована кропив’янка. У пацієнтів з індукованою кропив’янкою тригерними факторами можуть бути те­ пло, холод, вода, тиск, вібрація, ультрафіолетове опро­ мінення тощо. Спостерігається чіткий зв’язок між дією чинника і розвитком симптомів [29]. Висипання за­ звичай виникають миттєво і зникають упродовж 1 год. Проте сповільнена кропив’янка від тиску розвивається дещо повільніше, і її симптоми зберігаються впродовж декількох годин або днів.

Пацієнти з індукованою кро­ пив’янкою можуть потребувати вищих доз АГП, а кро­ пив’янка від тиску може виявитись рефрактерною до те­ рапії. Можливі харчові тригери. Симптоми ХК/АНН є неа­ лергічними у більшості пацієнтів з ХІК і ХАК. Не ди­ влячись на це, пацієнти чи їх батьки часто шукають зв’язок між вживанням харчових продуктів чи харчо­ вих добавок упродовж останніх 24 год і виникненням симптомів. Детальний анамнез захворювання дає змогу відкинути IgE-опосередковану харчову алергію як причину кропив’янки/АНН. Для IgE-опосередкованої харчової алергії характер­ ним є розвиток симптомів упродовж 1 год після вжи­ вання алергена, а не їх наявність упродовж всієї ночі чи першочергова поява рано вранці. Більше того, вони не тривають упродовж декількох днів. Крім того, кро­ пив’янка та АНН, обумовлені IgE-опосередкованою харчовою алергією, рідко спостерігаються ізольо­ вано, зазвичай супроводжуються додатковими симп­ томами, такими як свербіж і дискомфорт у ротоглотці, свистяче дихання (візинг), блювання, біль у животі.

Тому за відсутності тісного зв’язку в часі між виник­ ненням симптомів і впливом специфічного харчового чинника аліментарним або контактним шляхом IgEопосередкована харчова алергія може бути виключена. Винятком є алергічні реакції на такі алергени як оме­ га-5-гліадин, який міститься в пшениці, та білок-пе­ реносник ефірів холестерину в продуктах рослинного походження, які інколи можуть проявлятись у вигляді інтермітуючої ідіопатичної кропив’янки/анафілаксії, індукованої фізичним навантаженням. Фізичне на­ вантаження часто виступає кофактором при реак­ ціях на вказані алергени, і зв’язок у часі між вживан­ ням цих алергенів і розвитком симптомів виявляється не відразу.

Алергія до ракоподібних може мати подібну симпто­ матику, проте у зв’язку з тим, що дані алергени вжи­ вають в їжу рідше, зв’язок у часі між їх вживанням і появою симптомів встановити легше. Алергія до аль­ фа-галактози, що міститься в червоному м’ясі, може спричинити відстрочену кропив’янку, проте цей стан вважається рідкісним на території Великобританії [30]. Стрес. Кропив’янка та АНН можуть призводити до значного стресу і навпаки, стрес розглядають як тригерний фактор у розвитку кропив’янки або об­ тяженні її перебігу. Хоча психологічний стрес сам по собі малоймовірно можна вважати тригерним фактором, значна частина пацієнтів з ХІК повідомляють про наявність певної стресової події, що передувала маніфестації захворю­ вання [31], потенційна етіологічна роль емоційного дистресу, особливо життєвих потрясінь, припускалась упродовж тривалого часу [32].

Пацієнти з ХІК мають ви­ щий рівень тривожності, депресій і соматоформних за­ хворювань, таких як фіброміалгія; половина пацієнтів з ХІК мали певну форму зазначеної патології [33, 34]. Супутня психічна патологія суттєво посилює нега­ тивний вплив на якість життя пацієнтів [35]. У порів­ нянні з пацієнтами з АЗ, у хворих на ХІК виявляють тяжчу супутню патологію, більшу частоту емоційних потрясінь і вищий рівень стресу. Більше того, пові­ домлялось про зв’язок між посттравматичним стре­ сом і ХІК [36].

Може розглядатись доцільність психо­ терапії як додаткового методу. Інші можливі чинники. У багатьох пацієнтів не вда­ ється виявити зовнішній чинник, що спричинив роз­ виток кропив’янки, певну роль інколи може відігравати інфекція. Наявні хронічні осередки інфекції – стомато­ генний сепсис, синусити, інфекції сечовивідних шля­ хів, грибкові ураження шкіри – мають бути сановані. Проте детальні обстеження з метою виявлення інфек­ ції не показані. Хронічний кандидоз не є причиною ХК [37].

Є деякі докази причетності Helicobacter pylori, і його ерадикація може позитивно вплинути на перебіг ХК, проте рутинний скринінг на дану інфекцію не ре­ комендований [38, 39]. Механізми розвитку АНН без шкірних висипань Ангіоедема без шкірних висипань. У пацієнтів з АНН без шкірних висипань має бути ретельно зібраний анамнез з метою виявлення осіб, що застосовували інгібітори АПФ, та хворих з ВАН. НПЗП і антибіотики також мо­ жуть спричинювати АНН [40, 41].

Набуті форми не­ достатності С1-інгібітора можуть бути обумовлені си­ роватковими парапротеїнами, які можуть виступати як автоантитіло до С1-інгібітора. Утворення імунних комплексів між IgG та поверхневими антигенами пух­ лин може призводити до зв’язування комплементу. При обстеженні зазвичай виявляють знижені рівні С4компонента комплементу та можуть виявляти низькі рівні С1-інгібітора. АНН, спричинений інгібіторами АПФ. Частота АНН, асоційованого з прийомом інгібіторів АПФ, може ся­ гати 0,68% [42]. Раніше вважали, що більшість його випадків розвивається впродовж перших тижнів після початку вживання даних препаратів, проте зараз ви­ знано, що досить часто симптоми можуть з’являтись через тривалий проміжок часу (навіть через декілька років) після нормального початку їх прийому [42–44]. Механізм, що лежить в основі такого АНН, ймовірно пояснюється сповільненим метаболізмом брадикініну; цей самий механізм посилює ангіоедему при ВАН. Час від часу повідомляють про АНН, асоційований з при­ йомом блокаторів рецепторів ангіотензину, у зв’язку з цим їх призначення пацієнтам з АНН, обумовле­ ним інгібіторами АПФ, є сумнівним але не протипо­ казане [45].

У пацієнтів зазвичай виявляють набряк язика, але також можуть уражатись губи, глотка, гортань, вну­ трішні органи. Є повідомлення про летальні ви­ падки [46], тому відміна прийому інгібіторів АПФ є обов’язковою. Епізоди АНН можуть виникати впродовж декількох місяців після відміни препара­ тів, і це не заперечує причетність лікарських засобів до розвитку симптомів [45]. Особи афро-карибського походження мають підвищений ризик розвитку такого АНН. Оскільки інгібітори АПФ є менш ефективними в даних осіб, доцільно призначати їм антигіпертен­ зивні препарати інших груп [42, 43, 47]. Для лікування зазвичай застосовують АГП, глюко­ кортикостероїди (ГКС) та адреналін, хоча їх ефек­ тивність лишається недоведеною. Можуть бути ефективними антагоністи брадикініну, наприклад ікатибант.

Препарати проходять клінічні випробову­ вання і можуть виявитись корисними. Концентрат, що містить С1-інгібітор, не має переваг для застосу­ вання у пацієнтів з АНН, зумовленим прийомом ін­ гібіторів АПФ. Постреєстраційні дослідження пока­ зують, що в більшості пацієнтів з підозрою на АНН, індукований інгібіторами АПФ, симптоми зникають або різко слабшають після відміни препарату. У па­ цієнтів, у яких симптоми не зникають упродовж де­ кількох місяців після відміни препарату, імовірно, АНН пояснюється іншими причинами. Наразі не іс­ нує рутинних методів дослідження, які дають змогу встановити, чи відповідає пацієнт на відміну інгібі­ тора АПФ. Інгібітори АПФ протипоказані пацієнтам з АНН в анамнезі, їм слід призначати антигіпертен­ зивні засоби інших груп.

ВАН. АНН без висипань розвивається при ВАН і за­ звичай уражує шкіру, гортань і кишечник. Слід ретельно збирати сімейний анамнез. ВАН можна розділити на три типи. Тип І і ІІ спричинюються мутацією гена SERPING1 і супроводжуються кількісною (тип І) або функціональною (тип ІІ) недостатністю С1-інгібітора. Тип ІІІ асоційований з мутацією фактора XII, при цьому рівні С1-інгібітора можуть залишатись нормальними або дещо зменшуватись. Ці мутації є маркерами поси­ леної продукції кінінів. Тип ІІІ частіше вражає жіночу стать і має в жінок тяжчий перебіг, можливо, у зв’язку з впливом естрогенів на розвиток ангіоедеми [48]. Повідомлялось про переваги прогестинової контрацеп­ ції в порівнянні з естроген-прогестиновою в жінок з ІІІ типом ВАН [49]. Усім жінкам з ВАН слід уникати при­ значення комбінованих оральних контрацептивів [50]. Прогноз Щонайменше в 20% пацієнтів з тяжким перебі­ гом ХК, що потребує госпіталізації, симптоми збері­ гаються упродовж 10 років після першої маніфестації. Ці дані корелюють з даними досліджень, опублікова­ ними 10 років тому [51, 52]. Довша тривалість ХК ко­ релює з тяжкістю клінічного перебігу, наявністю АНН та антитиреоїдних антитіл [53].

Позитивний результат тесту з автологічною сироваткою корелює з тяжкістю клінічних симптомів, але не впливає на тривалість за­ хворювання [7, 13].

Діагностика

Анамнез захворювання та обстеження пацієнта. Детальний анамнез кропив’янки та АНН має відо­ бражати їх частоту, обставини виникнення, тригерні чинники, динаміку, характер загострень і їх тривалість. Опитування і обстеження пацієнта має надавати ін­ формацію щодо природи, локалізації і тривалості ура­ жень, а також чи супроводжуються вони свербежем або болем. Знімки кропив’янки та АНН можуть бути ко­ рисними для підтвердження характеру уражень. Також важливим є детальний лікарський і сімейний анамнез, так само як і відповідь на терапію. Важливі пункти при зборі анамнезу наведені на панелі 1 і 2. Детальний анамнез захворювання часто дає можли­ вість виявити тригерні чинники та є основним для ви­ бору подальших методів обстеження.

На рисунку 1 на­ ведено діагностичний алгоритм при ХК/АНН.

Обстеження пацієнта

Діагностика базується в першу чергу на клінічних проявах. Потреба в додаткових методах обстеження з метою виявлення першопричини визначається клі­ нічною симптоматикою та відповіддю на АГП (див. табл. 3) [54]. Алергічні методи дослідження. Пацієнтів часто на­ правляють у лікарню з переконанням, що причиною ХК є харчові продукти. Доцільним було б виключити атопічний діатез за допомогою шкірних прик-тестів (ШПТ) з аероалергенами та підозрюваними харчовими продуктами.

Негативні результати дадуть змогу переко­ нати пацієнтів у відсутності в них алергічної патології і можуть сприяти покращенню прихильності до трива­ лої антигістамінної терапії. Якщо виникнення кропив’янки пов’язують з наванта­ женням чи фізичними вправами, може бути доцільним визначення певних специфічних IgE для встановлення зв’язку з певними харчовими алергенами (наприклад, ω-5-гліадин або білок-переносник ліпідів) [55]. У деяких регіонах Середземномор’я гіперчутливість до Anisakis simplex може бути пов’язана з вживанням сирої риби [56–58].

Загальний аналіз крові. При паразитарних інфек­ ціях а також при реакціях, обумовлених лікарськими засобами, може збільшуватись кількість еозинофілів. Збільшення кількості нейтрофілів може бути пов’я­ зане з уртикарними васкулітами. Панель 1 Запитання для встановлення алергійної природи захворювання:

•Чи можуть бути пов’язані симптоми з якими-небудь лікарськими засобами, які приймав пацієнт (інгібітори АПФ, аспірин, НПЗП)?

•Чи розвиваються симптоми упродовж 60 хв (найчастіше впро- довж 20 хв) після прийому певної їжі (окрім м’яса та ракоподіб- них (креветки)?

•Чи розвиваються симптоми після вживання певної їжі (наприклад пшениці) з наступним фізичним навантаженням?

•Чи розвиваються симптоми після контакту з алергеном, до якого в пацієнта розвинулась сенсибілізація (тварини, трава, харчові продукти, латекс тощо)? Панель 2 Чи наявний васкуліт?

•Чи схильні епізоди кропив’янки/АНН до персистування більше ніж до нетривалого самовиліковного перебігу?

•Чи перевищує тривалість уражень 24 год?

•Чи характеризуються ураження болісністю або свербежем?

•Чи лишаються на шкірі залишкові петехіальні крововиливи, пур- пура, гематоми?

•Чи має пацієнт які-небудь інші симптоми та ознаки первинного захворювання (лихоманка, значне порушення загального стану, болі в суглобах, підвищення артеріального тиску, кров або білок у сечі)?

Загальний аналіз сечі. Дослідження на гематурію та протеїнурію може допомогти виявити інфекцію се­ човивідних шляхів, а також залучення нирок при ва­ скулітах. Гострофазові показники. Підвищення ШОЕ і/або С-реактивного протеїну свідчить про наявність пер­ винної системної патології, такої як хронічні інфекції, васкуліти; підвищення ШОЕ при нормальному рівні С-реактивного протеїну може вказувати на парапроте­ їнемію. Дослідження функції щитоподібної залози та вияв- лення антитиреоїдних автоантитіл. Наявність анти­ тиреоїдних автоантитіл асоціюється з ХК як у дорос­ лих, так і в дітей і свідчить про автоімунний її характер. Такі пацієнти часто мають еутиреоїдний стан, проте потребують моніторингу впродовж тривалого часу. Призначення тироксину не показане пацієнтам з еути­ реоїдним станом з ХК і автоімунним тиреоїдитом [59]. Приблизно 20% пацієнтів з ХК мають антитиреоїдні антитіла [60–62] у порівнянні з 6% в загальній попу­ ляції [60]. Дослідження комплементу. Недостатність С1­інгі­ бітора не пов’язана з кропив’янкою, тому наявність кропив’янки не є показанням для визначення рівня С1інгібітора.

Початкове дослідження комплементу у паці­ єнтів з АНН без висипань має охоплювати визначення рівнів С4- і С1-інгібітора. Рівень С4 виявляється зни­ женим у більшості випадків при І і ІІ типі ВАН навіть у проміжках між загостреннями. Визначення функціо­ нальної активності С1-інгібітора показане в сумнівних випадках при обтяженому анамнезі та низькому рівні С4- і нормальних рівнях С1-інгібітора [63].

Дослідження С3 і С4 проводять пацієнтам з підозрою на уртикарний васкуліт [53]; у разі зниження їх рівнів може бути корис­ ним визначення анти-C1q-антитіл. Виявлення рівня заліза та вітамінів у крові. За на­ явності клінічних показань може бути корисним ви­ явлення рівнів сироваткового заліза [64] і вітаміну В12 [65]. Імуноглобуліни. Зазвичай особам старше 40 років з ХК і системними симптомами, такими як загальна слабкість, підвищення температури тіла, поліартралгії, лімфаденопатії, лейкоцитоз, слід визначати сироват­ кові рівні імуноглобулінів, а також методом електро­ форезу, для виявлення IgM-парапротеїну, який може вказувати на синдром Шніцлера [66]. Виявлення крі­ оглобулінів може асоціюватись з вторинною холодо­ вою кропив’янкою (відбирають зразки згорнутої крові і транспортують у лабораторію за температури 37 °С). Набутий АНН без кропив’янки може бути пов’яза­ ний з В-клітинною лімфомою, може бути показаний пошук парапротеїну. Паразитологічні дослідження. Не було встановлено чіткого зв’язку між паразитемією та ХК. Провокаційні проби. Холодова кропив’янка може бути діагностована шляхом розміщення запакованого плас­ тикового пакета на передпліччя на 10 хв (потім дати шкірі зігрітись).

Діагноз є сумнівним у разі виникнення дермографізму під час виконання ШПТ і підтвердже­ ним – у разі появи висипань упродовж 10 хв після лег­ кого подряпування шкіри. Проба з водою у разі акваген­ ної кропив’янки може проводитись шляхом занурення частині тіла в воду за температури 37 °С або прикладання мокрого рушника на декілька хвилин на найбільш ураз­ ливу ділянку шкіри. Холінергічна кропив’янка виникає після виділення поту внаслідок спеки, емоційних пере­ живань, фізичних навантажень, її можна спровокувати за допомогою виконання фізичних вправ у жаркому приміщенні, хоча цей спосіб не застосовують у рутин­ ній практиці. Біопсія шкіри. Біопсія уражених ділянок шкіри по­ казана у разі нетипової клінічної симптоматики або у разі підозри васкуліту. Встановленню діагнозу допо­ магають наявність системних симптомів (підвищення температури тіла і артралгії або артрити), а також три­ валість уражень понад 24 год, або якщо вони супрово­ джуються болісністю при натисканні, петехіями, пур­ пурою або лишають після себе плями на шкірі. Лінійні ушкодження свідчать про надмірне розчухування [11]. Шкірна проба з автологічною сироваткою та реакція дегрануляції базофілів. Внутрішньошкірний тест з ав­ тологічною сироваткою (ASST) являє собою внутріш­ ньошкірне введення пацієнту його власної сироватки. Позитивна реакція у вигляді появи висипань та гіпе­ ремії свідчить про циркуляцію автоантитіл до висо­ коафінних IgE-рецепторів опасистих клітин у паці­ єнтів з ХК [67]. ASST погано переноситься дітьми молодшого віку у зв’язку з дискомфортом, пов’яза­ ним з внутрішньошкірними ін’єкціями, що проводять без застосування кремів з анестетиками [18]. Значення реакції дегрануляції базофілів (BRA) у веденні паці­ єнтів з ХК лишається нез’ясованим. Доступні ме­ тоди оцінки автоімунного компоненту при ХК (ASST і BRA) не є надійними помічниками щодо розуміння патогенезу ідіопатичної кропив’янки [68], тому лиша­ ються переважно дослідницькими методами. Назальна ендоскопія. Доцільність назальної ендоско­ пії може бути розглянута в пацієнтів з нез’ясованою обструкцією глотки, також вона може бути дуже ко­ рисною під час нападу, оскільки дає змогу візуалізу­ вати гортань/глотку і встановити або виключити на­ явність АНН. Важливо диференціювати «набухання, припухлість або дискомфорт у горлі» з комом у горлі, гастроезофагеальним рефлюксом і дисфункцією голо­ сових зв’язок. Лікування у дорослих Стратегія уникнення. Ведення щоденника симп­ томів може бути корисним як дослідницький ме­ тод для встановлення частоти, тривалості й тяж­ кості епізодів кропив’янки; можна використовувати опитувальник якості життя пацієнтів, пов’язаної з захворюванням/бальну оцінку симптомів [69, 70]. Пацієнтам, в яких не вдалося виявити відповідний тригерний чинник, радять припинити пошуки зов­ нішніх причин. Якщо відповідний тригерний чинник встановлено (див. табл. 2), пацієнтам має бути надана чітка ін­ струкція зі стратегії уникнення, наприклад уникати дії холоду або тиску. Якщо пацієнт приймає лікарські засоби, асоційовані з ХК або АНН, наприклад НПЗП, доцільно спробувати відмінити даний препарат при­ наймні на декілька тижнів. Інгібітори АПФ протипо­ казані при АНН незалежно від наявності висипань. Лікування первинних інфекційних і злоякісних за­ хворювань може призвести до полегшення симптомів або їх зникнення. Алкоголь може погіршити перебіг ХК через його судинорозширювальний ефект [71].

Контроль над симптомами.

У багатьох випадках лі­ кування ХІК направлене в першу чергу на контроль над симптомами, тому блокатори Н1 -гістамінових ре­ цепторів лишаються основними терапевтичними засо­ бами. АГП ІІ покоління широко призначаються і до­ бре переносяться, виявляючи мінімальний седативний ефект: багато з них призначають один раз на добу, що покращує прихильність до лікування (див. табл. 5).

Фармакокінетика препаратів характеризується швид­ ким досягненням оптимальних рівнів у крові, це забез­ печує швидке полегшення симптомів. Як початкова доза можуть призначатися 2 таблетки відповідного АГП, потім повертаються до дозування по 1 таблетці на добу. Дані досліджень застосування високих доз неседативних АГП демонструють ефективність доз, що в 4 рази перевищують загальноприйняті, при за­ стосуванні левоцетиризину та дезлоратадину, збері­ гая при цьому позитивний профіль безпеки [72].

Після досягнення контролю щоденний прийом АГП [73] ре­ комендований більшості пацієнтів упродовж 3–6 міс. У пацієнтів з тривалим перебігом кропив’янки з АНН тривалість лікування має становити 6 або навіть 12 міс з поступовою відміною препарату впродовж декількох тижнів. Якщо симптоми виникають нечасто, терапія може призначатись за потребою або навіть профілак­ тично, наприклад перед подіями, коли поява симпто­ мів була б вкрай недоречною (бізнес-презентації тощо). На рис. 2 наведено покроковий план лікування при ХК. Короткий курс ГКС може призначатись на будьякому етапі у випадку тяжкого перебігу захворювання (наприклад преднізолон у добовій дозі до 40 мг упро­ довж 7 днів) [74].

Для оцінки стану хворих можна застосовувати ан­ кети, які заповнюють самі пацієнти [75]. Стандартна терапія Вибір АГП. Всі АГП ліцензовані для застосування при ХК, але тривалого застосування АГП І покоління, таких як хлорфенамін, слід уникати у зв’язку з їх се­ дативною дією та впливом на психомоторну функцію. Такі ефекти є значно меншими в АГП ІІ покоління, але все одно можуть виявлятись. Хоча призначення се­ дативних АГП може бути корисним у деяких випад­ ках, наприклад на ніч, тривалий період напіврозпаду гідроксизину може спричинити денну сонливість [76]. Додаткові протизапальні ефекти деяких АГП, як по­ відомляють виробники, можуть бути корисними при лікуванні ХК, проте їх вплив на клінічну практику не визначався [77]. У табл. 4 наведено перелік АГП, показаних для застосування при ХК. Ефективність різних АГП в зменшенні інтенсивності висипань та гіперемії не корелює з клінічною відпо­ віддю, і тому не може сама по собі слугувати для про­ гнозування чи порівняння відповіді на терапію при ХК [78–80]. Відсутність прямих порівняльних досліджень об­ межує стратифікацію ефективності. Відповідь пацієн­ тів на терапію і побічні ефекти АГП можуть бути різ­ ними, тому виділити якийсь певний АГП не можна. При необхідності призначення вищих доз АГП реко­ мендується поступове їх збільшення. Транексамова кислота. Транексамова кислота має переваги при застосуванні у пацієнтів з АНН, осо­ бливо у разі відсутності висипань, пригнічує пере­ творення плазміногену на плазмін і, відповідно, про­ дукцію брадикініну. Підтвердження поодинокі, але в складних випадках рекомендовано розглянути до­ цільність її призначення. Рефрактерний перебіг. У випадках ХК та АНН, рефрактерних до високих доз АГП, не рекомендо­ вана друга лінія терапії; терапевтична тактика, наве­ дена в табл. 5, 6 і на рис. 2, має визначатись у залеж­ ності від клінічної симптоматики, тригерних чинників та первинної патології.

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів.

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів можуть бути корисними в комбінації з АГП у пацієнтів з ХК, особливо в тих, у яких відмічаються несприятливі реакції на аспірин, НПЗП, а також у пацієнтів зі сповільненою кропив’ян­ кою від тиску або ХАК [81–85].

Анти-IgE-терапія. Омалізумаб продемонстрував свою ефективність у ході рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень у пацієн­ тів з ідіопатичною чи автоімунною ХК, в яких симп­ томи персистують, не дивлячись на прийом висо­ ких доз АГП [86].

EAACI рекомендує омалізумаб при неефективності високих доз АГП [74]. Це потребує щомісячних ін’єкцій, переносимість лікування хо­роша. Така терапія ефективна у близько 80% пацієнтів з персистувальними/резистентними симптомами і при­ зводить до швидкого покращення стану. Рекомендована тривалість лікування становить 6 міс, але зазвичай після припинення лікування розвиваються рецидиви. Циклоспорин. Доцільність призначення низьких доз циклоспорину може бути розглянута при тяжкому без­ перервному перебігу, що не контролюється АГП [87, 88]. Був запропонований Т-клітинно опосередкований механізм, але циклоспорин також пригнічує деграну­ ляцію базофілів і опасистих клітин. Мофетилу мікофенолат. Дані відкритих досліджень свідчать, що корисною є доза 1 000 мг двічі на добу; проте початок дії повільніший, ніж поєднане засто­ сування омалізумабу та циклоспорину [89].

Н2 -АГП. У недавньому огляді [90] було зроблено висновок про низький рівень доказів щодо застосування Н2 -АГП при кропив’янці. Поєднане застосування циметидину та гідроксизину призводить до підвищення в сирова­ тці рівнів гідроксизину, що підтверджує доцільність його застосування в комбінації у пацієнтів з ХК, які не відповідають на призначення гідроксизину в моно­ терапії. Терапевтичного обґрунтування комбінованого призначення циметидину з цетиризином при ХК не­ має [91]. При ХК поєднане призначення ранітидину з терфенадином мало переваги над монотерапією тер­ фенадином щодо тривалості свербежу, проте не було виявлено переваг в перебігу висипань і набряку [92]. Вагомих підтверджень доцільності застосування раніти­ дину в лікувальному режимі ХК немає.

Лікарські засоби невідкладної допомоги ГКС. Контрольованих досліджень застосування ГКС при кропив’янці та АНН немає, але загалом їх ефек­ тивність визнана. У рідкісних випадках може призна­ чатись преднізолон у дозі до 40 мг коротким курсом при тяжких загостреннях ХК, особливо якщо вона су­ проводжується АНН [74].

Доцільність призначення ГКС також може розглядатись, коли не вдається до­ сягти контролю над симптомами за допомогою АГП або коли потрібна швидка терапевтична відповідь. Уртикарні васкуліти частіше потребують призначення ГКС. За будь якої можливості слід уникати тривалого призначення ГКС, якщо ж такої можливості немає, слід застосовувати мінімальні дози. Топічні ГКС при лікуванні ХК не призначають. Внутрішньом’язове введення адреналіну. Самостійне внутрішньом’язове введення адреналіну може бути показане пацієнтам з тяжким АНН в анамнезі з ура­ женням верхніх дихальних шляхів або кропив’янкою з тяжкими кардіоваскулярними симптомами. У таких пацієнтів мають бути досліджені всі первинні при­ чини та призначене лікування відповідно до покро­ кової терапії (див. рис. 2), маючи на меті повністю ліквідувати набряк у ділянці ротоглотки. Адреналін не показаний при негістамінергічній ангіоедемі, на­ приклад при ВАН, а також обумовленій інгібіторами АПФ.

Ікатибант і С1-інгібітор. Виявлені терапевтичні переваги ікатибанту та С1-інгібітора при гострих нападах ВАН [93, 94]. Є повідомлення серії випад­ ків, що ікатибант може бути ефективним при АНН, зумовленому інгібіторами АПФ [95].

Інші препарати Топічні засоби. Охолоджувальні лосьйони проти свербежу, наприклад 2% ментол у формі крему на водяній основі, можуть полегшувати симп­ томи [71]. Топічні ГКС не застосовують для ліку­ вання ХК. Поради щодо дієти. В окремих випадках для ліку­ вання кропив’янки застосовувалась дієта зі зниже­ ним вмістом саліцилатів і бензоатів. Проте немає даних в підтримку рутинного застосування дієти зі зниженим вмістом саліцилатів [96]. Пацієнти з ХК, асоційованою з вживанням саліцилатів, мо­ жуть відповідати на терапію антагоністами лейко­ трієнових рецепторів [82].

У разі підозри на тар­ тразин-індуковану кропив’янку/ангіоедему рідко вдається відтворити її за допомогою пероральної провокаційної проби, тому пацієнтам з ХК не при­ значають певних дієт [97]. Повідомлялось про спри­ ятливий вплив високих доз вітаміну D3 незалежно від D-вітамінного статусу пацієнта [98]. Психологічна корекція. Недавній метааналіз під­ твердив частий зв’язок між психологічними факто­ рами та ХК [15]. Навіть якщо психічні симптоми розвиваються після маніфестації кропив’янки і ві­ діграють незначну роль у патогенезі, позитивна ко­ реляція між ХК і показниками поганого психічного здоров’я свідчить про те, що психотерапевтичний вплив може виявитись корисним. ХК у дітей ХК менше поширена у дітей, ніж у дорослих. До 40% дітей з ХК мають автоімунну кропив’янку. Немає відмінностей у потребі в лікарських засобах і частоті ремісій між ASST-позитивними і негатив­ ними дітьми. Холодова кропив’янка та кропив’янка від тиску – індуковані кропив’янки, які діагнос­ тують у дітей найчастіше. Вона може розвиватись у поєднанні з дермографізмом і холінергічною кро­ пив’янкою.

ХІК у дітей є рідкісним і тяжким за­ хворюванням, яке зазвичай схильне до ремісій. Більшість дітей відповідають на терапію АГП і уник­ нення тригерних чинників [99]. Гостра ідіопатична кропив’янка не розглядається в даних керівництвах, хоча вона є найбільш поши­ реною формою кропив’янки в дітей. За наявності атопії кропив’янка може бути частиною алергіч­ ної реакції, наприклад, на харчові продукти. У та­ кому разі вона розвивається упродовж години після вживання їжі і зникає впродовж 24 год. Також го­ стра ідіопатична кропив’янка може розвиватись у відповідь на вірусну інфекцію, тоді вона може збе­ рігатись упродовж декількох днів. Епідеміологія та клінічні прояви Кропив’янка (гостра, інтермітуюча, хронічна) ура­ жає близько 3,4% дітей у Великобританії. Лише мала частка з них мають ХК [100]. Близько 50–80% дітей з ХК мають також АНН [11]. ХК/АНН у дітей зазви­ чай не є станом, небезпечним для життя, а її прояви з часом зменшуються. Переживання з приводу виси­ пань та АНН можуть впливати на якість життя паці­ єнтів. Нерідко в дітей спостерігають значні пропуски в школі через сприйняття їх стану як інфекційного чи алергічного і опасінь, що дитина нездорова.

Етіологія та патогенез

Потреба в обстеженні у дітей з ХК виникає рідко. Зазвичай діагноз встановлюють на основі детального анамнезу захворювання та фізикального обстеження. Найчастіше провокуючими факторами виявляються такі фізичні чинники, як холод і тиск. 31–47% дітей з ХК мають автоімунну етіологію захворювання з по­ зитивним ASST [18, 19]. У близько 4% дітей виявля­ ють антитиреоїдні антитіла, більшість мають еутирео­ їдний стан (див. табл. 3) [101].

Васкуліти та ураження сполучної тканини. Найчас­ тішою причиною гострого уртикарного васкуліту в ді­ тей є пурпура Шенлейна–Геноха. Вона проявляється характерними висипаннями на розгинальних поверхнях ніг та сідницях [102]. Може бути розглянута доцільність діагностичної біопсії уражених ділянок шкіри, якщо клінічні прояви, такі як підвищення температури тіла, болісність уражень, артралгії, підвищення ШОЕ, три­ вають понад 24 год, а після висипань лишаються пур­ пура або петехії. Автоімунні антитиреоїдні реакції. Постулюється зв’язок між дитячою ХК та виробленням автоанти­ тіл до щитоподібної залози [101, 104]. Залишається нез’ясованим, чи цей зв’язок є причинним, оскільки в дітей виявляються ознаки гіпер- чи гіпотире­ озу до чи через деякий час після маніфестації кро­ пив’янки. Призначення замісної гормональної терапії тиреоїдними гормонами не завжди призводить до по­ кращення перебігу ХК. Не дивлячись на це, постій­ ний моніторинг функції щитоподібної залози у дітей з ХК та автоантитілами до щитоподібної залози є дуже бажаним. Целіакія. Є повідомлення про випадки асоціації ХК з целіакією; безглютенова дієта в такому разі спри­ ятливо впливає на перебіг захворювання [105, 106].

Прогноз Слід пояснити батькам, що це не тяжке захворю­ вання і що прояви його з часом зменшаться. У чверті дітей з ХІК після маніфестації хвороби спостерігається 3-річна ремісія [18], а в 96% дітей старше 7 років симп­ томи зникають. Дітям з індукованою кропив’янкою слід уникати провокуючих фізичних чинників, через 2–3 роки захворювання зазвичай спонтанно регресує. Додаткові обстеження Для вирішення доцільності призначень додаткових обстежень вкрай важливим є детальний анамнез захво­ рювання. При типових для ХІК даних анамнезу і клі­ нічних проявах додаткові обстеження рідко виявля­ ються корисними. Батьки часто вважають причиною ХК алергію чи ідіосинкразію до певних харчових про­ дуктів або добавок, таких як консерванти та барвники. Опублікованих підтверджень на користь цього мало. Для членів сімей часто виявляється корисним проде­ монструвати відсутність алергії за допомогою негатив­ них шкірних проб. Шкірні проби/виявлення специфічних IgE. Якщо дані анамнезу наводять на думку про існування винного алергена, тоді алергічні тести (шкірні проби/виявлення специфічних IgE) виправдані.

Спектр досліджуваних алергенів обирається на основі даних анамнезу для уникнення необхідності обґрунтувань хибно-позитив­ них результатів. Додаткові дослідження (за клінічними показаннями):

•загальний аналіз сечі;

•загальний аналіз крові;

•ШОЕ;

•печінкові проби (дослідження на вірусні гепатити при зміненому рівні трансаміназ);

•дослідження на целіакію (IgA-антитіла до тканин­ ної трансглутамінази і/або IgA-антитіла до ендомі­ зію) – якщо рівень виходить за межі норми або дані анамнезу викликають підозру, направити на кишкову біопсію. Якщо пацієнт дотримується безглютенової ді­ єти або має недостатність IgA, результати тестів мо­ жуть виявитись оманливими;

•дослідження функції щитоподібної залози та анти­ тиреоїдних гормонів;

•провокаційні проби: холодова, дермографічна, з тиском [107];

•усунення з подальшим поверненням провокуючих продуктів: в деяких випадках це може виявитись ко­ рисним, має бути ретельно спланованим та здійсню­ ватись під наглядом дієтолога;

•дослідження на АНА має проводитись лише у разі клінічної підозри на захворювання сполучної тканини;

•у разі підозри на васкуліт проводять біопсію шкіри;

•визначення рівнів С4- і С1-інгібітора для вияв­ лення недостатності С1-інгібітора показане лише в ді­ тей (переважно підлітків), що мають АНН без кро­ пив’янки [108];

•дослідження на наявну або минулу вірусну, бакте­ ріальну чи паразитарну інфекцію виконуються на ос­ нові даних анамнезу, клінічних даних і даних скринін­ гових досліджень (еозинофілія).

Лікування ХК у дітей План лікування. Уникнення відомих провокуючих чинників має бути головною стратегією лікування. Медикаментозне лікування описане на рис. 2. Н1 -АГП (РД В). Неседативні АГП є основним те­ рапевтичним засобом у дітей з ХК. Для адекватного контролю над симптомами може потребуватись збільшення загальноприйнятих доз у 4 рази.

Погана відповідь на високі дози АГП збільшує імовірність наявності первинного захворювання (васкуліт). ХК може дебютувати на 2-му році життя, і це може обмежити вибір дозволених АГП [18, 19]. Цетиризин і дезлоратадин дозволені для лікування ХК з 1 року; лоратадин і левоцетиризин – з 2 років. Акривастин, біластин, фексофенадин, мізоластин і рупатадин призначають дітям старше 12 років. Дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин і цетиризин доступні у формі сиропу. Метаболізм цетиризину в дітей від­ різняється від дорослих, тому застосовується двічі на добу. Седативні АГП І покоління. В дітей може розвива­ тись звикання до седативної дії АГП І покоління, проте ризик розвитку психомоторних порушень ли­ шається, що може відобразитись на дитячій безпеці та здатності до навчання. Дозволені для застосування в дитячому віці дифенгідрамін, гідроксизин, проме­ тазин і хлорфенамін. Антагоністи рецепторів лейкотрієнів (РД С). Свідчень ефективності антагоністів лейкотрієнових рецепторів як монотерапії небагато. Пацієнтам, які не відповіда­ ють на монотерапію АГП, додатково призначають ан­ тагоністи лейкотрієнових рецепторів курсом 1–4 тиж, наприклад, монтелукаст у дозі 4–10 мг на ніч. ГКС (РД D). Може виникнути потреба в короткому курсі (3–5 днів) пероральних ГКС для досягнення контр­ олю над симптомами.

При ідіопатичній кропив’янці, яка не відповідає на терапію препаратами першої лінії, ГКС малоефективні. У пацієнтів зі сповільненою кропив’ян­ кою від тиску ГКС більш ефективні [100]. Тривале пе­ роральне застосування ГКС спричинює небажані/тяжкі побічні ефекти. Транексамова кислота. Транексамова кислота може бути ефективна при лікуванні ізольованого АНН [109]. Рекомендована доза 15–25 мг/кг (максимум 1,5 г) 2–3 рази на добу. Анти-IgE-терапія. Збільшується кількість дока­ зів ефективності та безпеки омалізумабу у дітей з ХК старше 7 років, резистентних до терапії засобами пер­ шої лінії. Призначають від 3 до 6 ін’єкцій на місяць по 150–300 мг [86, 110, 111]. Лікування добре перено­ ситься, але має обмежуватись спеціалізованими цен­ трами. Інші методи лікування. Інші терапевтичні засоби, такі як циклоспорин [100, 101], мають використову­ ватись обмежено в складних випадках і призначатись лише в спеціалізованих центрах. ХК у вагітних і жінок, що годують груддю Вагітність. Перебіг ХК у період вагітності часто по­ кращується, потреба в АГП зменшуються, хоча тра­ пляються випадки погіршення перебігу ХК. Найкраще уникати прийому лікарських засобів під час вагітно­ сті. Немає підтверджень тератогенного впливу АГП у людей, проте в дослідах на тваринах виявили емб­ ріотоксичний вплив високих доз гідроксизину і ло­ ратадину. Прийому цетиризину, дезлоратадину, гід­ роксизину і лоратадину слід уникати під час вагітності. Гідроксизин протипоказаний на ранніх термінах ва­ гітності. Слід інформувати вагітних жінок, що жодні лікар­ ські засоби не можуть розглядатись як повністю без­ печні під час вагітності, і необхідно підтримувати ба­ ланс між здоров’ям жінки та мінімізацією ризиків для плода. Наслідки неадекватного контролю над захво­ рюванням мають бути обговорені з пацієнтом і задо­ кументовані. Є значний клінічний досвід застосування цети­ ризину і лоратадину під час вагітності з відсутністю збільшення рівня вроджених патологій [112–117]. Цетиризин і лоратадин були віднесені до катего­ рії В американською FDA. Таким чином, АГП мають призначатись у разі явної необхідності і коли потен­ ційна перевага перевищує ризики для плода. Період лактації. АГП у період лактації мають при­ значатись, лише якщо клінічна необхідність перева­ жає потенційну шкоду для дитини. Мають признача­ тись мінімальні дози на мінімальний період. Значна кількість АГП екскретується в грудне молоко, і хоча невідомо про їх шкідливий вплив, виробники більшо­ сті АГП радять уникати їх прийому в період лактації. Хлорфенамін може спричинювати сонливість і змен­ шення лактації. Як лоратадин [118], так і цетиризин видаються безпечними при низькому їх вмісті в груд­ ному молоці [119], тому за необхідності розглядають саме їх призначення.

Майбутні дослідження: ключові напрями

•Необхідні контрольовані дослідження ХК, резис­ тентної до стандартної терапії. Вони мають мати на­ лежну статистичну потужність, аби з’ясувати, які лі­ карські засоби слід призначати, в яких дозах і на який термін. Необхідні також дослідження, щоб з’ясувати, чи впливає наявність АНН на прогноз захворювання.

•Дослідження ролі провокуючих факторів при ХК і АНН, наприклад, НПЗП, стресу.

•Дослідження, розроблені, щоб пов’язати клінічні прояви з прогнозом захворювання та відповіддю на те­ рапію, наприклад, застосування транексамової кис­ лоти при ідіопатичному АНН.

•Дослідження для розуміння клініко-патологічного зв’язку між тиреоїдними автоімунними реакціями і ав­ тоімунною кропив’янкою.

•Розвиток відповідних лабораторних методів вияв­ лення автоімунної кропив’янки.

•Систематичний огляд психологічної корекції при ХІК.

Список літератури – у редакції. Реферативний огляд статті «BSACI guideline for the management of chronic urticaria and angioedema» R.J. Powell, S.C. Leech, S. Till, et al., Clinical & Experimental Allergy, 2015 (45) 547–565, doi: 10.1111/cea.12494/.

Ви можете залишити коментар, або посилання на Ваш сайт.

Залишити коментар

css.php