Опыт проведения аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ) разными методами в Украине: отдаленные результаты

аллерген специфическая иммунотерапия

Б.М.Пухлик, Л.М.Адарюкова, Л.П.Бибикова, О.Л.Бобело, Р.Р.Головин, В.А.Клименко, А.В.Ковпак, В.Ф.Правдивая, С.М.Пухлик, Б.А.Стремедловский, Н.M.Суркова, Э. А.Турица, О.В.Чирка

(Ассоциация аллергологов Украины)

Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что метод аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ) оказался наиболее эффективным среди методов лечения аллергических заболеваний –АЗ [4,6].  Продолжается изучение механизмов СИТ, но уже сегодня известно,что они многообразны [1,3],распространяются на большинство известных звеньев иммунной системы [5, 12]. Чрезвычайно важным оказалось то,что, в отличие от фармакотерапии, правильно проведенный метод СИТ позволяет вызвать длительную ремиссию АЗ [2,7,10,16]. Известны более чем 30-летние наблюдения за эффективностью СИТ и выявлен высокий процент лиц с полной ремиссией АЗ даже при таком сроке наблюдения [ 6 ].

Безусловно, в настоящее время ценность имеют научные исследования,опирающиеся на доказательную базу[10,14,15]. Однако последние, ввиду крайне сложного положения отечественной науки и ученых, весьма сложно проводить в сложившихся в Украине экономических условиях. Поэтому, стараясь проиллюстрировать эффективность СИТ в Украине в прошлые годы, мы большей частью полагались на систематизированный обзор однородных по своему характеру когортных исследований (2а), тем более, что,по нашим данным, до 20 тысяч больных АЗ в Украине ежегодно лечатся с использованием СИТ, то есть, существует большой материал для подобных исследований .

 Так, мультицентровое изучение  эффективности СИТ при аллергическом рините (АР) и бронхиальной астме (БА) с помощью пероральных драже со смесью аллергенов клещей домашней пыли и пера подушки (уровень доказательности В, 2с) было проведено в Украине группой специалистов из 11 областей и научных учреждений Украины в 2004 г. В разработку вошло 1194 пациентов , в том числе 608 – с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР ) и 586 – с БА  с гиперчувствительностью к бытовым аллергенам . Среди них было 575 детей и 619 взрослых. 847 больных применяли СИТ в течение 1 года , 347 – в течение 2 лет. Во всех практических и научных учреждениях были получены однотипные результаты , что дало право анализировать их вместе.

При пероральной иммунотерапии с помощью драже у больных с АР с сочетанной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевых аллергенов среди взрослых и детей в первый год лечения удалось суммарно достичь 96,71 % положительных результатов СИТ , причем суммарно удельный вес отличных и хороших результатов составлял 73,11 %.    Второй год позволил несколько улучшить результаты СИТ у больных АР: суммарно удельный вес отличных и хороших результатов составил 85,87 %.   Суммарно все положительные результаты СИТ с помощью драже у больных БА ( 96,25 %) не уступали таковым у пациентов с АР,как и суммарная доля отличных и хороших результатов -76,45 % , что  соответствует приведенным в документе ВОЗ результатам СИТ при БА (70-75 %).Второй год иммунотерапии при БА также позволил повысить ее эффективность – 99,39 % положительных результатов , а сумма « отличных » и « хороших » результатов составляла 85,27 %. Важным было и то , что ни одного случая ухудшения течения АР и БА не отмечено.

Было зарегистрировано всего 9 случаев (0,75 %) маловыраженных нежелательных реакций среди 1194 человек , которые лечились этим методом, что не  потребовало отмены СИТ.

Попыток проведения  анализа эффективности СИТ мы неоставляли,поскольку, во-первых, не имели права использовать «втемную» отечественные препараты для проведения СИТ,тем более, что в Украинепоявились зарубежные аллергены для СИТ.   В 2010-2011 годах нам удалосьобобщить достаточно обширные наблюдения аллергологов из регионов Украины относительно эффективности СИТАЗОД (БА, поллиноз, круглогодичный АР – КАР), принесшие такие результаты:

Таблица 1

Средняя суммарная эффективность годичного режима СІТ АЗОД по данным регионов Украины  (2010-2011 годы)

Категории Всего

на

СИТ

вт.ч.

парен.

вт.ч.

перор.

БА Поллиноз КАР
вт.ч.

парен.

ут.ч.

перор.

вт.ч.

парен.

ут.ч.

перор.

вт.ч.

парен.

ут.ч.

перор.

Взрослые
Всегобольных 38397 33035 5362 11569 1866 15397 2581 6690 1040
% позитивныхрезультатов 73 72 76 73 75 80 78 76 77
% устранимыхпобочныхреакций 3 5 1 5 1 4 0,7 6 1
Дети
Всегобольных 14184 9669 4515 3998 1957 6328 1312 1817 3411
% позитивныхрезультатов 81 80 82 77 82 84 85 82 83
% устранимыхпобочныхреакций 4 5 2 5 1 5 1 5 3

Как видно изтаблицы1, общаяэффективность СИТ при АЗОД колебалась от 73,0% у взрослых и 81,0% у детей при минимумепобочныхэффектов (4-6%), которые не помешалипродолжениюлечения. Нескольколучшебылирезультатыпероральной СИТ и эффективностьее у детей.Этовполнесоответствуетданныммировойлитературы [14,15,16].

И,все-же,несомненно, большуюценностьимеетретроспективноеизучениеэффекивностизаболеваний– В 2с [7,10,13,17]. С этой целью мы проанализировали результаты проведенной в прошлые годы СИТ больным в Винницкой, Киевской, Львовской, Полтавской, Харьковской и Херсонской областях. Были сделаны «срезы»  эффективности СИТ через 3 ,4 и 5-и летний срок после завершения лечения. Результаты СИТ были изучены у 1730 больных через 3 года после проведения СИТ, у 1394 – через 4 года и 1130 больных- через 5 лет (убыль наблюдаемых больных объясняется чисто техническими причинами). В связи стем, что СИТ водно-глицериновыми растворами аллергенов собственного производства относительно недавно стала применяться в Украине, ее результаты приведены только в табл.2.

Поскольку полученные результаты весьма многочисленны и громоздки, мы приводим эффективность СИТ лишь в 3-х качественных параметрах: отличные, хорошие и слабоположительные-негативные результаты. Отличным результатом считалось либо полное отсутствие клинических проявлений конкретного АЗ, либо такое его течение, которое требовало минимального лечения( не более 2 вдохов бронхолитика в неделю при БА, применение сосудосуживающих капель не чаще 2-4 раз в неделю или однократный прием антигистаминного средства); хорошим результатом считалось течение БА, которое требовало применения бронхолитика пролонгированного действия не чаще 1-2 раз в неделю, эпизодического курса (до недели в период пыления «причинных» растений) антигистаминных средств или назальних стероидов. Для АР было допустимо подобное в течение максимум 2 месяцев в году. Негативным или слабоположительным результатом считали такой, при котором больной был неудовлетворен результатами СИТ, а клинически нельзя было зарегистрировать четко очерченную ремиссию. Мы не проводили анализа отказов больных от СИТ, а включали в разработку лишь тех. лиц, которые придерживались рекомендаций врачей, реально приобретали препараты и получали СИТ.

Естественно,здесь небыло оснований дляосвещенияпобочныхрезультатов СИТ, ибоихможнорегистрироватьлишь при проспективномнаблюдении.

Ввиду громоздкости таблицы2,  полученныеданныепроще анализировать по  доле негативных результатов СИТ. Как видно из таблицы 2,они колеблются в пределах 6,66 – 28,83%. Как объясняют непосредственно осуществлявшие лечение аллергологи,  значительную часть этих негативных результатов составили больные, у которых через 3 года ремиссия АЗ, вызванная успешной СИТ,  стала нарушаться. То есть, вряд ли можно представить себе, что больной безуспешно столь длительно лечился. Как правило, через год неуспешной СИТ ее рекомендуютотменить.Здесь же и ниже «лечениемалоэффективно» означает срыв ремиссии.

Таблица 2

Результаты СИТ через 3годапослееепроведения.

АЗ Взр/дети Способ СИТ Всего

больных

Высокая эффективность

лечения

Средняя эффективность

лечения

Лечение мало-

или неэффективно

абс % абс % абс %
БА Взрослые Парентераль-ный  306 156 50,98 88 28,75 62 20,26
Дети Парентераль-ный 61 39 63,93 5 8,20 17 21,77
Взрослые Драже 164 85 51,83 47 28,66 32 19,51
Дети Драже 60 36 60,00 20 33,33 4 6,66
Дети Капли 48 25 52,08 15 31,25 8 16,67
Пол-линоз Взрослые Парентераль-ный 212 106 50,00 68 32,07 48 17,97
Дети Парентераль-ный 117 62 52,99 33 28,20 22 18,81
Взрослые Драже 174 89 51,15 50 28,73 35 20,12
Дети Драже 176 99 56,25 56 31,82 21 11,93
Дети Капли 47 27 57,45 14 29,79 6 12,76
АР Взрослые Парентераль-ный 118 61 51,69 38 32,20 19 16,11
Дети Парентераль-ный 30 17 56,67 10 33,33 6 10,00
Взрослые Драже 51 26 50,98 20 39,22 5 9,80
Дети Драже 162 88 54,32 58 35,80 16 13,03
Взрослые Капли 4

Как видно из табл.2, наиболее высокий результат был получен у детей, получавших СИТ с помощью драже при БА, наиболее низкий – у детей при БА с помощью парентеральной СИТ.

Таблица 3

Результаты СИТ через 4годапослееепроведения

АЗ Взр/дети Способ СИТ Всего

больных

Высокая эффективность

лечения

Средняя эффективность

лечения

Лечение мало-

или неэффективно

абс % абс % абс %
БА Взрос-лые Парентераль-ный  252 136 53,96 91 36,11 25 9,92
Дети Парентераль-ный 53 36 67,92 12 22,64 7 9,44
Взрос-лые Драже 142 78 54,92 40 28,16 24 16,92
Дети Драже 51 30 58,82 17 33,33 4 7,85
Полли-ноз Взрос-лые Парентераль-ный `182 96 52,74 56 30,77 30 16,49
Дети Парентераль-ный 101 51 50,49 32 31,68 18 17,83
Взрос-лые Драже 143 80 55,94 38 26,57 25 17,49
Дети Драже 152 79 51,97 56 36,84 17 11,19
АР Взрос-лые Парентераль-ный 105 58 55,24 35 33,33 12 11,43
Дети Парентераль-ный 27 16 59,26 9 33,33 2 7,41
Взрос-лые Драже 44 24 54,54 18 31,81 6 13,65
Дети Драже 143 81 56,64 48 33,56 14 9,80

Результаты,приведенные в таблице 3, подтверждают наши соображения относительно того,что негативные результаты СИТ через и4 года после ее проведения объясняются срывом ремиссии. Через 4 года эти явления стали происходить реже,тоесть, частота негативных результатов СИТ снизилась до 7,85-17,83%.

Таблица 4

Результаты СИТ через 5 лет послееепроведения.

АЗ Взр/дети Способ СИТ Всего

боль-ных

Высокая эффектив-ностьлечения Средняя эффективность

лечения

Лечение мало-

или неэффек-тивно

абс % абс % абс %
БА Взрослые Парентеральный  202 131 64,85 50 24,75 21 10,40
Дети Парентеральный 43 29 67,44 12 27,91 2 4,65
Взрослые Драже 112 64 57,14 39 34,82 9 8,06
Дети Драже 41 27 65,85 11 26,83 3 7,32
Полли-ноз Взрослые Парентеральный `142 97 68,31 40 28,17 5 3,52
Дети Парентеральный 89 59 66,29 25 28,09 5 5,62
Взрослые Драже 123 79 64,23 35 28,45 9 7,32
Дети Драже 131 86 65,65 40 30,53 5 3,82
АР Взрослые Парентеральный 89 55 61,80 27 30,34 7 7,86
Дети Парентеральный 21 13 61,90 7 33,33 1 4,77
Взрослые Драже 32 21 65,62 9 28,12 2 6,26
Дети Драже 105 70 66,66 29 27,62 6 5,72

Как видно из таблицы 4, через 5 лет наблюдения негативные результаты СИТ стали регистрироваться  реже, чем через 3 и 4года наблюдения, то есть, с частотой  3,52-10,40%. Важно, что если через 3 года наблюдений отличные результаты СИТ колебались в пределах 50,0-63,93%,  через 4 года такие высокие результаты ( а это, по сути, состояние практического здоровья в отношении АЗ) 50,49 – 67,92%,то через 5 лет они у всех больных ( независимо от возраста и вида АЗ) колебались с частотой 57,14 – 66,66%. Безусловно, с помощью вариационной статистики тут не выявляется достоверных различий ( р>0,05),однако явная тенденция и в отношении минимизации негативных результатов( то есть, срыва ремиссии) и в отношении полной ремиссии – налицо.

Формат журнала не допускает более глубокого анализа полученныхданных,ноиз анализа основных результатов несомненно следующее:

  1. СИТ в Украине,проводимаяотечественными аллергенами, при анализеретроспективныхданных, оказалась высокоэффективной. Причем, с течением времени наблюдения за больными доля лиц с полной ремиссией АЗ возрастает, а доля лиц со срывом ремиссии – падает.
  2. При поллинозах СИТ (это –только тенденция) несколькоболее эффективна,нежели при прочих респираторных АЗ.
  3. СИТ с помощью драже несколько более эффективна, нежели парентеральная СИТ.
  4. СИТ отечественными водно-глицериновыми растворами аллергеновтакже достаточно эффективна с точки зрения отдаленных результатов.

Литература

1..Кайдашев І.П., Драннік Г.М. Теоретичні основи сублінгвальної специфічної імунотерапії та окремі аспекти її практичного застосування /Метод. рекомендації. – К., 2007. – 27 с.

2.Клиническая алергология и иммунология: руководство для практикуючих врачей/Под. ред. Горячкиной Л.А. и Кашкиной К.В. – М: Миклош,2009 – 432 с.

3.Курбачева О.М. Клинические, патогенетические и экономическиеаспектыпримененияаллерген-специфическойиммунотерапии. – Дис… д-ра мед наук. – М., 2007. – 195 с.

4.Позиционный документ ВОЗ. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Вакцины для лечения аллергических заболеваний//Allergy.- 1998. – Vol. 53, suppl.44. – P. 1-20.

5.Пухлик Б.М. 100-летие аллерген-специфической иммунотерапии аллергических заболеваний //Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія– 2011. –  Спецвип. № 2. – С. 6-

6.ХутуеваС.X., Федосеева В.Н.Аллергология и иммунология. : Экон, 2000. С- 252 с.

7.Calderon M.A., Casale T.B., Togias A. et all Allergen-specific immunotherapy for respiratory allergies: from meta-analysis to registration and beyond // J Allergy ClinImmunol. – 2011. – Vol. 127 (1). – P. 30-38.

8..Canonica W.G. Sublinqual Immunotherapy. World allergy Organisation Position paper // WAO Journal.  – 2009. – P. 233-281.

9.Canonica G, Cox L, Pawankar R, et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J 2014; 7:6.

10.Devillier P, Dreyfus J, Demoly P, Calderon M. A meta-analysis of sublingual immunotherapy and pharmacotherapy in pollen-induced seasonal allergic rhinoconjunctivitis. BMC Med 2014; 12:1741–7015.

11.Esch R.E., Bush R.K., Peden D., Lockey R.F. Sublingual-oral administration of standardized allergenic extracts: phase 1 safety and dosing results // AnnAllergyAsthmaImmunol. – 2008. – Vol. 100(5). – P. 475-481.

12.Lin SY, Erekosima N, Kim JM, et al. Sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and asthma. JAMA 2013; 309: 1278–1288.

13.Moises A. Calderon, Thomas B. Casale, AlkisTogias et all Allergen-specific immunotherapy for respiratory allergies: from meta-analysis to registration and beyond //J АllergyClinImmunol. –  2011. –  Vol. 127 (1). –  P. 30-38.

14.Passalacqua G, Garelli V, Sclifo F, Canonica GW. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis and conjunctivitis. Immunotherapy 2013; 5:257–264.
15.Passalacqua G, Compalati E, Canonica GW. Sublingual immunotherapy: clinical indications in the WAO-SLIT position paper. World Allergy Organ J 2010; 3:216–219.

16.N. Pleskovic, A. Bartholow, D. P. Skoner. Сублингвальная иммунотерапия у детей: недавний опыт.Opin Allergy ClinImmunol. 2014; 14 (6): 582-590.

17.Sun J, Hui X, Ying W, et al. Efficacy of allergen-specific immunotherapy for peanut allergy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Allergy Asthma Proc 2014; 35:171–177.

Ви можете залишити коментар, або посилання на Ваш сайт.

Залишити коментар

css.php