Тезисы доклада, который планировался на конференции в г.Киеве 27.05.16 г.

Добрый день, дорогие Коллеги и друзья !

    Очень хотел с Вами встретиться лично,  но, к сожалению, не получается.  Тем не менее, общение с Вами для меня является очень важным, я стараюсь этот делать через статьи в газетах «Новости медицины и фармации», «Зеркало недели», через электронные письма, публикации на сайте ААУ. Нет ничего ценнее человеческого общения, говорил  Де Сент Экзюпери и это остро чувствуешь, особенно если отлучен от друзей, родных, любимого дела.

     Текущий момент в здравоохранении Украины характеризуется его дальнейшим разрушением и деградацией. Помните анекдот времен Брежнева: «Кормить на пути к коммунизму никто не обещал». Ни одна партия ничего в области здравоохранения перед выборами не обещала.  Что-то обещал Президент, но комментировать это не хочется.  То есть, нынешнее поколение власти ничего в области здравоохранения не сделало, а то, что было сделано «попередниками»,  разумными реформами назвать нельзя. Увы, даже если и назначат министра, даже если и хорошего, вряд ли он что-то сможет изменить на этом «электрическом стуле», настолько все плохо в нашей медицине.

    Аллергология, казалось бы, принадлежит к «узким» специальностям и поэтому не требует к себе большого внимания, но это заблуждение. Отсутствие реальной медицинской статистики еще cо времен А.Адо, когда создавалась служба, привело к тому, что 1 аллерголог был положен на 1 млн жителей. А то, что среди этих жителей от 200 до 300 тысяч болеют аллергией, было неизвестно. Когда в 1981-1982 годах мы в Винницкой области сделали наиболее массовое на то время в мире  (около 60 тыс. чел.) аллергологическое обследование и выявили, что АЗ болеет не 0,5%, а свыше 6% населения, то получили негативную реакцию не только от КГБ, но и от самих аллергологов. Потом в 1991-1992 годах было выявлено уже свыше 9% болеющих АЗ, а теперь – свыше 26% и это соответствует мировым данным – таблица:

                                                                                                     Таблица

      Динамика распространенности АЗ среди населения Винницкой области в 1981 – 2014 годах (в%).

Заболевания 1981-1982 г.г. 1991-1992 г.г. 2013-2014 г.г.
БА 1,35 2,50 5,67
АР 0,42 1,01 10,52
Аллергические дерматиты 1,97 3,17 5,68
Инсектная аллергия 0,14 0,36 1,93
Лекарственная аллергия 2,15 2,24 3,16
Всего 6,03 9,28 26,96

     Как видно из таблицы, частота АЗ среди населения постоянно возрастает и превышает долю в четверть всего населения. Если учесть, что Винницкая область находится в центре Украины, ее популяционный состав, примерно, отвечает таковому в Украине, как и характер производства, можно считать приведенные цифры характерными для всей Украины.

    Несмотря на то, что мы провели такое крупное ( обследовано свыше 110 тыс. человек в одной области трижды за 30 лет) исследование, никакой реакции на это ни АМН, ни МЗ не было (от СБУ, слава Богу, тоже), никто не воспользовался этими данными, т.е. наука в Украине никого не интересует и ничему не служит. Сейчас стоимость такого исследования была бы оценена в сумму свыше 2 млн долларов. Это к тому, что подобных исследований  никто проводить не будет в Украине еще очень много лет. Если даже перепись населения ни разу не проводили и кто скажет, сколько жителей сегодня в Украине 40 млн или 35? Куда бы ты не поехал – в Европе, США, Канаде, Австралии – везде есть наши люди. Никто не ждет  ассоциации с Евросоюзом, кто может, тот оставляет страну сам.

    Здесь же уместно сказать о бедственном положении науки в Украине, синдроме «меньшовартости» наших ученых и, наоборот,  «зверхності» европейцев . Уже никто, в том числе и  сами наши ученые, не верят в свои возможности и слепо копируют пришедшее с Запада. В этом году, кстати,  вместо 1,7% бюджета выделено на науку в 10 раз меньше. Вымирайте, ребята, разбегайтесь, переквалифицируйтесь, ибо никому вы здесь не нужны. Хотя страна без науки, страна –без будущего.

      Я когда-то писал, что реально, чтобы обследовать всех больных аллергией существующим в Украине аллергологам понадобилось бы свыше 10-12 лет. Сейчас ситуация несколько улучшилась и не только потому, что незабвенная О.Ласица провела приказ, улучшивший обеспеченность детскими аллергологами, но и потому, что резко снизилось народонаселение Украины, да и на местах кое-где руководители медучреждений ввели дополнительные ставки аллергологов.

    Вынужден вновь полемизировать с госпожой  В.Чопяк, которая считает, что аллергологов в Украине 347 чел ( «Здоров»я України, 2016, 1(33). Всегда их было около 300, а сейчас, после фактического отсоединения Крыма и Донбасса, дай Бог, 250. То есть никак обеспеченность ими (если взять за основу весьма сомнительную официальную цифру численности населения в 45 млн) не составит  0,9 на 100 тыс населения, как считает она, а лишь 0,55 (почти вдвое меньше). Но если представить себе, что в Украине на сегодня проживает 35 млн человек ( а это уже лично мои подсчеты, ведь никто не знает, сколько людей родилось, сколько умерло, сколько убито, сколько эмигрировало за годы так называемой независимости), то цифра составит все-таки 0,71 на 100000 населения , при оптимальной ( по ВОЗ) 1,17. Важно, что все-же госпожа Чопяк в этой статье, признала, что в Украине аллергологи и иммунологи – разные специалисты, а, значит, искусственно объединять их в одну «кучу» и возглавлять их неспециалисту для одной части не очень-то разумно. Здесь же я скажу, что очень рад, что она   сменила тему с втаптывания в грязь отечественных аллергенов на, как ей кажется, новации в лечении АЗ. Среди них рекомендации лечить моноклональными антителами ( наша с Е.Дитятковской книжка об ксоларе вышла еще в 2009 году и подчеркнула весьма ограниченные возможности такого лечения), а также – на лечение аллергоидами. Этой «новации» тоже около 20 лет(см., к примеру, изобретение   Воронкин, Райкис и др., № 1564552 от 15.05.1990 г.).. Я  был хорошо знаком с создателем  аллергоидов профессором Б.Райкисом и знаю, что проблем и опасностей с этими препаратами немало ни для врачей, ни для больных (хотя сама идея позитивная).   Это я к тому, что любое дело, прежде чем его рекомендовать, хорошо бы знать.

    Возвращаясь к проблеме обеспеченности аллергологами, беда не только в том, что их недопустимо мало, но и в том, что используются они нерационально.  То есть, во многих случаях к ним можно попасть « с улицы», а не через направление семейного врача. Здесь налицо дефект работы не только администраций, но и крайне слабое знание проявлений аллергии семейными врачами или, наоборот, их псевдоуверенность, что они сами в состоянии вылечить АЗ антигистаминными препаратами или гормонами. За рубежом попасть к аллергологу больной может только через семейного врача и лишь через несколько месяцев ожидания.

    Еще и иные причины, снижающих качество работы аллергологической службы: «текучесть» медсестер аллергологических кабинетов (из-за почти или вовсе неоплачиваемой вредности).  Очень плохо и то, что аллергологические кабинеты свыше 20 лет не обеспечиваются лабораторной поддержкой ( на заре аллергологии приказ №210 МЗ СССР это регламентировал). А такая поддержка очень часто нужна и сейчас больной ее может получить только в зарубежных лабораторных сетях  и за свой счет.

    Я здесь не говорю о технологиях фирмы «Phadia», т.е. определении мажорных и минорных аллергенов. Это – прекрасно. Но, как указывается в международном Консенсусе по молекулярной аллергологии ( она есть на сайте ААУ) эта, в целом, прогрессивная технология, должна следовать лишь после сбора аллергологического анамнеза, кожного и лабораторного тестирования с аллергенами (последнее проводится лишь при сомнительных результатах кожного тестирования).

    Думаю, что большинство наших аллергологов еще не поняли, что теперь постановка кожных проб с растворами лекарств ложится исключительно на их плечи (см. новый протокол  по лекарственной аллергии – ЛА) и это может совершенно не дать им возможности заниматься прочими АЗ. Хочу напомнить, что лиц с истинной лекарственной аллергией (ЛА) в Украине не менее 2% или до миллиона, лиц со всеми побочными реакциями на лекарственные препараты, примерно, в 10-15 раз больше. То есть, либо, коллеги,  бросайте все и занимайтесь ЛА, либо открывайте приватные кабинеты для этой работы. Что касается аллергологических отделений, где, по-видимому, создатели протокола  видят место проведения провокационных проб с препаратами, то им также обеспечена серьезная нагрузка, как и постоянный поток жалоб, внимание прокуратуры и пр. Анкет, щедро приложенных к этому протоколу, естественно, никто и не собирался делать, т.е. это тоже «Ваше дело»?

    .       Я понимаю, что Украина, не желающая платить специалистам за составление собственных протоколов, как образцовый «двоечник» списывает их с зарубежных. Пусть так, но разберитесь, что реально есть в нашей стране, к чему мы сегодня готовы, что умеем-можем и обязательно адаптируйте эти документы к реалиям Украины. Я неоднократно предлагал соответствующему департаменту МЗ изменения к протоколу о ЛА (госпожа Е.Лещищина), делал замечания, указывал на абсурдность некоторых положений, просил, в конце-концов, отозвать мою фамилию из списка составителей этого документа. Реакции   не было, а затем появился известный нежизнеспособный документ. Но еще более интересно другое: брат мне «раскопал» на сайте нашего Минздрава «Настанову» и «протокол» по  заболеванию крови, которое я лечу за рубежом. Все точно также тупо списано с англоязычного варианта. Но весь цинизм в том, что нигде даже не проскочит комментарий, во что обойдется больному (государство ведь платить не собирается) такое лечение. Речь идет о, примерно, 5-7 тыс евро в месяц. То есть, в Украине вряд ли найдется хоть один больной и, соответственно, врач, которым пригодятся эти документы. Таким образом, наши протоколы не только не адаптированы к возможностям здравоохранения Украины, они еще и дегуманизированы! И вот такой «показухой» с протоколами занимается наш Минздрав.

    Что жизненно важно для аллергологов, помимо, естественно, зарплаты. Чтобы они имели недорогие диагностические аллергены и ланцеты. Насколько мне известно, очень скоро ланцеты прикажут выпускать в одноразовой упаковке. Это, конечно, увеличит их цену и, следовательно, снизит доступность элементарного прик-теста. Нужно также, чтобы просто решались вопросы функционального и лабораторного обследования больных.  Чтобы больным можно было предложить дифференцированные по цене методы фармакотерапии АЗ. Чтобы не было запретов на СИТ вообще и на пероральную методику, в частности. К сожалению, это уже частично есть, если посмотреть изданный усилиями, главным образом, Института пульмонологии и фтизиатрии, протокол по БА. Нужно отметить, что педиатры-аллергологи лучше отстояли свою позицию.

    Теперь на очереди остались  протоколы по поллинозу и круглогодичному  аллергическому риниту. Одна надежда на то, что Д.И.Заболотный и главный оториноларинголог В.И.Попович, которых  я считаю больше аллергологами  и патриотами Украины, нежели наша «шеф»,  не допустят  минимизации аллергологических подходов при диагностике и лечении этих АЗ и отторжения отечественных аллергенов. Правда, нужно понимать, что выполнение протоколов в нашей стране станет обязательным лишь при переходе на страховую медицину, до тех пор они могут являться лишь ориентиром, который можно и проигнорировать.

    Получив диплом доктора, профессора по иммунологии, имея такую широкую сферу деятельности в инфекционной, трансплантационной, репродуктивной иммунологии, огромной проблеме аутоиммунных заболеваний, группа известных нам всем иммунологов некомпетентно, но очень активно занялась «реформированием» аллергологии. Причину я вижу только в том, что эту «деятельность» в области аллергологии спонсируют многочисленные фирмы-производители противоаллергических средств, а в области иммунологии их почти нет, зато широко распространены зарубежные лабораторные сети, «воевать» с которыми небезопасно.     Многие помнят о том, что регистрация Р.Богатыревой аллергенов «Севафармы» сопровождалась упразднением должности главного аллерголога МЗ.  Я ей мешал своими письмами о потерях для государства (фирма получила большие финансовые преференции при регистрации) и больных АЗ. Несмотря на это, а в последнее время очевидную поддержку  В.Чопяк и Т.Уманец с известной «командой», украинский рынок  «Севафарма» не завоевала и в последний год ее представители, они же – представители испанской «Диатер» (всех их можно найти либо в Киевском приватном предприятии «Форпост» либо в «УШМАИ – школе по молекулярной аллергологии, продвигающей, помимо зарубежных аллергенов  аппаратуру «Phadia»), поняли, что только лишь уничтожив отечественное предприятие «Иммунолог» у них появится шанс зарабатывать в Украине. Ибо, с одной стороны, их аллергены (возможно и хорошего качества) недостаточно специфичны, с другой – в 4-10 раз дороже украинских. ТОВ «Иммунолог», располагая сейчас достаточно современной базой и технологиями, готово конкурировать на рынке с любыми импортерами. Только если эта конкуренция будет честной, а не сопровождаться, как ныне, многомесячной и разорительной перерегистрацией,  «крышеванием» вплоть до манипуляций с документами.

    Объяснения, что ныне в фаворе только водно-глицериновые подъязычные формы аллергенов  (только потому, что так в Европе?) несостоятельны, поскольку в полости рта первичный контакт с иммунокомпетентными клетками происходит за счет лимфоглоточного кольца Вальдеера-Пирогова, а под языком, кроме крупных сосудов, лимфатических образований нет. То есть, за счет длительного рассасывания драже аллерген успевает проконтактировать с иммунокомпетентными клетками дважды – в полости рта и после проглатывания – в кишечнике. Капли же, побывав под языком, быстро проглатываются и единственный контакт  происходит лишь с пейеровыми бляшками кишечника.  Почитайте докторские диссертации И.Гогунской, Е.Дитятковской , там все это описано подробно. Об этом же указывает недавно вышедший Международный Консенсус по СИТ (заканчивается его перевод и он будет помещен на сайте ААУ).

    Это, опять к тому, что  достижения науки в Украине, наши новации, Европу не интересуют. Такое имеет место уже около сотни лет, с момента того, как Конрад Рентген «открыл» рентгеновские лучи значительно позже Ивана Пулюя. «Кто стоит за вами, русинами, — какая культура, какие акции? – писал Иван Романчук о словах А.Эйнштейна, касающихся Пулюя. «А за Рентгеном — вся Европа».  Интересный документальный фильм вышел в США, где сначала показали холеного 70-летнего Кристиана Бернарда, впервые пересадившего сердце человеку и сразу же – полунищего с авоськой старика, которого Бернард называл своим учителем, первый в мире трансплантолог Владимир Демихов. Подобное продолжается и сейчас, когда любая новация, пришедшая из Европы, принимается за абсолютную истину, а свое игнорируется.

         Об аллергологических отделениях. В развитых странах их нет – они не нужны, если все делать правильно, по протоколам ( имею в виду работу врачей всех профилей), то в редких случаях случаются и  анафилаксия, синдромы Лаелла или Стивенса-Джонсона, тяжелое течение бронхиальной астмы. Таких больных госпитализируют в общетерапевтические или пульмонологические стационары. У нас ситуация иная, поскольку аллергологические стационары всегда  работали с  изъянами профилизации и спасали больных о т врачей-неумех, давали возможность получить начальный этап СИТ жителям отдаленных районов и пр.

    Безусловно, стать аллергологом-профессионалом очень непросто и крайне жаль, что такой специалист получает гроши за свою трудную и очень квалифицированную деятельность.  Если я Вам скажу, что в Израиле аллерголог может (при желании) заработать 8-10 тыс долларов в месяц, а в США в полтора раза больше, то Вы поймете весь ужас нашего бытия, хотя, уверен, наша аллергологическая элита ни в чем не уступает зарубежным коллегам.

    Конечно, нам нужно радикально менять систему последипломной подготовки аллергологов и неаллергологов по аллергологии. Сегодня альтернативы НМАПО нет.  Очевидно, нужно создать возможности, чтобы аллерголог мог не только поехать туда, где его научат, но и получил соответствующий сертификат. Считаю, что сейчас целесообразно создавать семинары по скайпу с привлечением лучших не только ученых (на них реально пригласить и специалистов из-за рубежа) и, обязательно ведущих практических аллергологов. Такие семинары могут дать более актуальную и современную подготовку нашим специалистам, которым не по «карману» ехать учиться в лучшие зарубежные клиники, как это практикуют во всем мире.

    Возвращаясь к фармакотерапии различных форм АЗ, то я могу четко сказать, что в Израиле это все идет по известным нам протоколам. Доктора долго не «заморачиваются» и принимают невероятно большое количество пациентов за короткое время. Очень бы не хотелось, чтобы мы к этому пришли, после «думающей» украинской аллергологии.

    Непонятно почему украинские мощные фармфирмы не хотят производить ингаляционные средства и это удорожает лечение наших больных.  В меньшей степени это касается мазевых препаратов, но также имеет место, зато антигистаминных препаратов у нас около 70 наименований.

    Безусловно, говорить о решении каких-то проблем в аллергологии, без положительных сдвигов во всей системе здравоохранения, сложно. Однако совершенно необходимо ставить перед руководством Минздрава и Кабмина следующие вопросы:

1)о  разделении иммунологии и аллергологии, ввиду особой ситуации с этими заболеваниями в Украине,  нюансами инфраструктуры и подготовки врачебных кадров;

2)о передаче Ассоциации аллергологов Украины права на мероприятия, связанные с повышением квалификации и аттестации врачей-аллергологов, а также врачей иных специальностей по актуальным вопросам аллергологии (неотложные состояния, лекарственная аллергия и пр.);

3) о заслушивании хотя бы 1 раз в 2 года актуальных вопросов аллергологической службы на Ученом совете МЗ и НАМНУ;

4) о предоставлении врачам и прочим медицинским работникам, имеющим отношение к интенсивному проведению СИТ, надбавке к зарплате за производственную вредность.

    Представьте себе, что вы вдруг оказались в цивилизованной стране и тогда, как представитель ААУ, вы можете, выявив, что, скажем, не уничтожаются очаги полыни и амброзии, предъявить счет или подать в суд на соответствующие управления сельского хозяйства, предъявить финансовые претензии или поднять общественность против «грязных» предприятий, опасных товаров, продуктов, пищевых добавок, лекарств и т.п. А сейчас мы с вами просто бессильны.

    Я когда-то говорил вам, что роль «рупора» аллергологов могут выполнять родительские организации – они много добиваются сейчас в Киеве, их боятся. Есть ли они у Вас?

   Заканчивая доклад, я не уверен, что в ближайшие годы ситуация в нашем здравоохранении вообще и в аллергологии, в частности, как-то улучшится. Но я стараюсь напоминать аллергологам об истории нашей службы, о людях, которые ее создавали и развивали, и надеюсь на преемственность, на талантливую молодежь, на будущую прогрессивную роль нашей Ассоциации.

                                                              Проф. Б.Пухлик

Ви можете залишити коментар, або посилання на Ваш сайт.

Залишити коментар

css.php