Выявление и диагностика аллергических заболеваний

Диагностика аллергии

Выявлением принято называть cложившуюся в стране, регионе организацию обнаружения конкретных заболеваний. Говоря о диагностике, подразумеваем идентификацию заболевания у конкретного больного.

Наверное, для многих, привыкших критиковать отечественное здравоохранение, это будет выглядеть странно, но, уверен, что украинская аллергология принадлежит к числу тех немногих отраслей и медицинских специальностей, в которых наша страна практически не отстает от мирового уровня. Опыт знакомства с методами диагностики и лечения аллергических заболеваний в США, Израиле, Англии, Бельгии, Германии и других странах показывает, что в диагностике АЗ основное значение имеют грамотный сбор жалоб и анамнеза (обстоятельств и истории развития заболевания), кожные, провокационные и лабораторные пробы с аллергенами, функциональные исследования (пикфлоуметрия, спирография), а в их лечении — сочетание специфической иммунотерапии (СИТ) аллергенами с фармакотерапией современными препаратами. Все это есть в Украине. Однако, к сожалению, существует ряд важных нюансов, которые серьезнейшим образом снижают эффективность вышеприведенных мероприятий, вследствие чего в нашей стране и больные с АЗ, и врачи-аллергологи, и все остальные, в той или иной степени причастные к этим заболеваниям, имеют право быть неудовлетворенными. Об этом ниже.

Выявление АЗ. Есть достаточно данных, позволяющих считать, что организация выявления больных с АЗ в Украине неудовлетворительна. Как мы указывали в предыдущем разделе, бронхиальная астма реально выявляется у каждого 20-го больного, поллиноз и аллергический ринит — у 40–60-го. Еще хуже обстоит дело с иными формами АЗ.

Не лучше состояние дел и со своевременностью выявления АЗ в Украине. В лучшем случае своевременно выявляется лишь 10 % больных. А это очень плохо, поскольку при несвоевременном выявлении уже нельзя применить наиболее эффективный метод лечения АЗ — специфическую иммунотерапию.

Как сегодня выявляются больные аллергией, каковы пути формирования этих контингентов — данные приведены в табл. 1.

Таблица 2. Выявление больных АЗ в Украине

Пути выявления АЗ Доля в общей структуре (%)
По обращаемости 98
Профосмотры 1
Активные акции 1
Выявление среди родственников больных 0

 

Как видите, образно говоря, аллергологи сидят и ждут, что к ним сами придут больные. Они и приходят, но 90 % — это жители областных центров, где есть аллергологи. Свыше 70 % больных при этом выявляется несвоевременно. А огромное количество больных АЗ, живущих вдалеке от областных центров, не осознающих необходимости безотлагательно обратиться к аллергологу или не имеющих для этого денег, времени, других возможностей, грубо говоря, ждет инвалидности или смерти.

 

Существующую в стране систему выявления больных нужно менять. Эта система, основанная на уверенности, что не имеющий материальных проблем и имеющий достаточно свободного времени гражданин, эрудированный в санитарном отношении, постоянно обеспокоенный стремлением быть здоровым, садится в поезд, автобус, личный автомобиль и, невзирая на очереди, необходимость за многое заплатить даже в государственном учреждении, обязательно обратится к врачу. Не кажется ли вам, что я скопировал М. Задорнова?На самом же деле забитый бесконечными проблемами и безденежьем человек придет к врачу (не аллергологу), когда уже будет невозможно дышать носом, или из-за приступов удушья или замученный невыносимым зудом.При этом значительную часть этих больных привезут по скорой помощи и они попадут к специалистам, как принято говорить в медицинской среде, в состоянии малоперспективном для лечения.

 

Те, кто знают отечественную систему здравоохранения, живут в реальном мире — те понимают, что нашу аллергологическую службу необходимо существенно изменить, уйти от застарелых догм и адаптироваться к существующим реалиям. Нужно изыскивать возможности за счет улучшения организации работы, более качественного обучения аллергологии врачей общей лечебной сети (прежде всего семейных), лучшего использования существующих возможностей.

 

Уже сегодня, ввиду того, что врачи-аллергологи сконцентрированы в областных центрах и крупных городах, выявлением АЗ занимаются преимущественно врачи других специальностей:

  • терапевты и педиатры выявляют около 70 % больных с АЗ;
  • оториноларингологи — 10 %;
  • аллергологи — 10 %;
  • дерматологи — 5 %;
  • врачи прочих специальностей — 5 %.

При этом, как показывает анализ, врачи-неаллергологи, ввиду объективных и субъективных причин, при выявлении АЗ делают значительное количество ошибок. В том числе:

  • терапевты, педиатры — 80 % ошибок;
  • дерматологи — 60 %;
  • оториноларингологи — 50 %;
  • врачи прочих специальностей — 90 %.

Причинами такого явления служат:

  • недостаточная (по объему) подготовка будущих врачей в вузах;
  • недостаточный уровень знаний преподавателей вузов в области современной аллергологии;
  • отсутствие (или минимум) последипломной подготовки врачей широкого профиля по аллергологии.

Следует сказать, что и аллергологи допускают до 20–30 % ошибок при постановке диагноза АЗ. Однако это связано с очень разным уровнем квалификации самих аллергологов — от очень высокого, можно сказать, мирового уровня, до весьма посредственного.

Необходимо сказать, что аллергологи Украины, объединенные в Ассоциацию аллергологов Украины, прилагают значительные усилия, чтобы изменить к лучшему эту ситуацию. Постоянно проводятся различные конференции, семинары, увеличен выпуск учебной литературы, монографий и пр. Внедряются мировые и отечественные стандарты диагностики и лечения АЗ. Все это, безусловно, должно принести определенный результат. Однако до тех пор, пока в нашей стране не будет принципиально решен вопрос о прямой связи между уровнем квалификации врача и его зарплатой, будет очень трудно сделать квалификацию врачей (не только аллергологов) достаточно высокой.

Диагностика АЗ.Говоря о диагностике АЗ, т.е. постановке (или исключении) диагноза аллергического заболевания у конкретного больного, нужно указать, что последовательность диагностических мероприятий для этого следующая:

  1. Сбор жалоб и углубленного анамнеза.
  2. Объективное обследование больного.
  3. Постановка кожных проб с аллергенами.
  4. Провокационные тесты.
  5. Функциональное обследование.
  6. Лабораторно-инструментальное обследование.
  7. Консультирование у других специалистов.

В этом издании вряд ли имеет смысл говорить о сущности каждого этапа, тем не менее каждый потенциальный больной должен иметь определенную информацию об этих диагностических этапах. Так, известно, что диагноз АЗ на 80–90 % строится именно на опросе больного. Поэтому именно на этом этапе уже должно начинаться сотрудничество между больным и врачом. При этом очень важно, скажем, указать на характер насморка, связь его с временем дня, пребыванием на воздухе или в помещении и многое другое. Это ориентирует врача в характере ринита (аллергический — неаллергический, сезонный — круглогодичный и др.). Существуют многочисленные нюансы, связанные с физической нагрузкой, температурой окружающего воздуха, перенесенными заболеваниями в постановке диагноза бронхиальной астмы; связанные с приемом пищи, напитков, ношением определенной одежды — в диагностике различных дерматитов и пр. При этом больной должен иметь в виду, что не только насморк, удушье, изменения на коже являются признаками аллергии. Аллергическое происхождение могут иметь заболевания многих органов (носоглотки, легких, уха, пищевода, кишечника, сердца, почек, печени. С другой стороны, далеко не всегда насморк, удушье, зуд и высыпания на коже обусловлены аллергией.

Правильно собранные жалобы и анамнез имеют определяющее диагностическое значение и очень часто ведут к постановке не только клинического, но и этиологического (по виду «виновного» аллергена) диагноза АЗ.

Кожные пробы с аллергенами, несмотря на постоянное совершенствование лабораторной диагностики аллергии, пока остаются наиболее надежным методом выявления ее конкретного «виновника». В этом смысле больному важно знать, что:

кожные пробы при их правильной постановке практически безопасны. Наиболее применяемым в мире с этой целью является тест уколом, или прик-тест, который, к сожалению, пока не везде стал методом выбора. Тем более что в Украине существуют не только отечественные аллергены, но и отечественные ланцеты для прик-теста;

больной обязательно должен предупредить врача в случае, если перед постановкой кожных тестов он применял лекарственные препараты, имеющие определенное влияние на результат этого тестирования (табл. 3).

Таблица 3. Факторы, которые влияют на результаты кожных проб с АГ

Лекарственные препараты и другие факторы, влияющие на чувствительность кожи Сроки, необходимые для восстановления чувствительности кожи
Антигистаминные препараты 1-го поколения 2–4 суток
Антигистаминные препараты 2–3-го поколения От 1 до 4 недель
Глюкокортикостероиды системные До 2 недель
Глюкокортикостероиды (нанесенные в мазевой форме на предплечье) До 10 недель
Цитостатики До 10 недель
Гемодиализ До 6 недель

 

По чувствительности кожные пробы (по мере ее снижения) можно расположить следующим образом: внутрикожная — скарификационная — тест уколом — капельная проба.Если же их расположить по мере снижения специфичности, то выйдет такая последовательность: капельная проба — тест уколом — скарификационная — внутрикожная.

Иногда к нам обращаются больные с просьбой направить их на аллергологическое обследование за рубеж. Необходимо подчеркнуть, что аллергены для диагностики АЗ должны быть изготовлены из сырья того региона, где проживает больной (растений, домашней пыли, пищевых продуктов и пр.). Тут вступает в действие хорошо известное аллергологам правило о том, что препараты аллергенов для диагностики и лечения должны изготавливаться из местного (регионального) материала (тем самым достигается антигенная близость). Это есть в Украине и далеко не всегда соблюдается за рубежом.

В Украине после распада СССР (не без трудностей) был налажен собственный выпуск аллергенов. И теперь у нас выпускают намного больше наименований (около 140), нежели в России, откуда их завозили во времена СССР. Это существенно сказывается на результатах специфического (аллергенами) обследования и лечения больных. То есть, с учетом этого обстоятельства и наличия, практически в каждой области Украины специалистов-аллергологов высокой квалификации, нет смысла посылать больных с АЗ за рубеж для диагностики или лечения.

Перед специфическим обследованием врач должен объяснить больному, что и зачем он предполагает делать. Больной (и это принято во всем мире) должен подписать документ о так называемом информированном согласии на данную процедуру. Так же должны поступать медицинские работники и перед любыми другими диагностическими и лечебными процедурами. Это требование медицинской этики.

Большое значение в настоящее время при диагностике бронхиальной астмы, аллергического ринита имеют функциональные пробы — спирометрия (графическое изображение дыхательной функции легких), риноманометрия (то же в отношении носового дыхания), при необходимости — эндоскопическое исследование (бронхоскопия, эндоназальный осмотр), а также некоторые другие (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое)методы исследования.

Среди лабораторных исследований, применяемых в аллергологии, можно выделить:

а) неспецифические — исследования крови, мочи, носового секрета, мокроты, анализы кала на яйца глистов, дисбактериоз и пр.;

б) специфические — выявление специфических антител (IgE, IgG) к определенным аллергенам, что можно рассматривать как лабораторную аллергодиагностику. Иногда (возраст, определенное течение заболевания) без этого не обойтись.

Аллергологи часто вынуждены привлекать к диагностике заболевания (или его исключению) смежных врачей-специалистов: оториноларинголога, дерматолога, педиатра, терапевта, гастроэнтеролога, пульмонолога и пр.

В завершение этого раздела я хотел бы упомянуть о некорректных методах диагностики АЗ, избегая таких слов, как шарлатанство, профанация и пр. Существуют (и не только в аллергологии) методы диагностики, основанные на доказательных научных данных, а также методы, не имеющие под собой никакой доказательной базы (назовем их неклассифицируемыми). Все вышеприведенные методы многократно подтверждены доказательными научными исследованиями, накоплен большой опыт их применения в разных странах мира.

Неклассифицируемые методы, которые ничем, кроме голословных доводов «псевдоспециалистов», не подтверждены, хотя многие из них применяются весьма широко. К ним относятся, например, «метод Фоля», так называемая микрорезонансная диагностика (даже с использованием компьютерных программ), сомнительные лабораторные исследования и ряд более одиозных методов. Мы считаем, что главным «двигателем» такой диагностики является коммерческий интерес. Многочисленные наблюдения показывают, что чем выше культура населения, отдельных индивидуумов, тем меньше потребность в подобной диагностике. Я и мои коллеги-аллергологи из регионов Украины постоянно сталкиваемся с последствиями работы таких «специалистов», однако в нашей стране их сложно призвать к порядку.

Выводы

  1. Ввиду чрезвычайно большого количества больных аллергией выявление АЗ проводится в основном силами врачей общей практики (терапевтами, педиатрами, семейными врачами). В последующем для подтверждения, уточнения диагноза, назначения рационального лечения такие больные должны быть направлены к специалисту-аллергологу.
  2. Во всем мире существует однотипная последовательность диагностики АЗ, которая соблюдается и в Украине.
  3. Кожных, лабораторных методов обследования с помощью аллергенов, функциональной диагностики опасаться не следует, если их проводят специалисты по признанным в Украине технологиям, получив у больного преварительно информированное согласие на проведение процедуры.
  4. Больному следует разъяснить сущность научно обоснованных и необоснованных методов диагностики АЗ (последние не должны применяться в государственных учреждениях), и он вправе согласиться на их проведение или отказаться.
Ви можете залишити коментар, або посилання на Ваш сайт.

Залишити коментар

css.php