Алергологія: шлях від консервативного до прогресивного без крайнощів

Алергологія: розвиток

Алергологія відноситься до числа молодих медичних наук. Це, природно, стосується не алергічних захворювань (АЗ), а початку періоду, коли настало досить адекватне розуміння сутності проблеми алергії і наука про неї стала цілеспрямовано розвиватися. 

У цій статті я не ставив за мету розповісти про еволюцію алергології як науки та практичної дисципліни, а хочу звернути вашу увагу лише на ті зміни в напрямку її розвитку, які відбулися протягом одного покоління лікарів-алергологів.

Протягом моєї лікарської діяльності алергологія розвивалася у двох напрямках. Перший напрям було сформовано в СРСР академіком А.Д. Адо і полягало в пріоритеті алергенів як причини алергічних захворювань і, як методу лікування. Тоді (60-70-ті рр. минулого століття) це не розходилося з світовими тенденціями і було обумовлено, з одного боку, розвитком медичної науки, з іншого – відсутністю ефективних фармакологічних препаратів для лікування алергічних захворювань, що, в свою чергу, пояснювало невелику активність фармацевтичних фірм. Згадаймо про преднизолоне з його системними ускладненнями, малоэффективном теофедрине, тільки «стающих на ноги» антигістамінних препаратів, механізм дії яких не розуміли і застосовували їх при безлічі хвороб. Мабуть, все, якщо не вважати деконгестантов, відхаркувальних засобів, мазей з тим же преднізолоном.

Досить глибоке вивчення проблеми алергенів як причиного і лікувального чинника при алергічних захворюваннях призвело до багатьох цікавих висновків. Так, було сформульовано поняття про регіональні аллергенах, вплив клімато-географічних та екологічних чинників не тільки на «алергенний пейзаж» кожній місцевості, але й антигенну неоднорідність пилку рослин одного виду. Тільки один приклад кипариса, який є алергеном середньої сили в Криму і майже не викликає алергії у регіоні Апеннін (Італія та ін), змушував вивчати цю проблему. На жаль, в СРСР так і не було створено жодної аэропалинологической лабораторії, що досліджує структуру, масивність пилку рослин в атмосферному повітрі в певні періоди року та ін. В Європі та Америці сьогодні існують мережі таких лабораторій, що дозволяє застерігати хворих на поліноз у певні «критичні» для них дні (так званий аэропалинопрогноз). Величезне відставання в питаннях аэропаллинологии, якщо не рахувати поодиноких досліджень, має місце в сучасній Україні.

У ті роки було показано, що в залежності від причинного фактора (пилкова, побутова, епідермальна та ін) різним є перебіг бронхіальної астми (БА). Так, Т. Сизих довела, що у значної частини хворих з частими астматичними станами має місце гіперчутливість до харчових алергенами (так звана нутритивная БА). Особняком у зв’язку з тяжкістю перебігу стояла епідермальна БА. І коли сьогодні багато говорять і пишуть про «ломкою» БА, погано контрольованою БА, абсолютно не звертаючи уваги на характер чутливості відповідних хворих до алергенів, це викликає подив у багатьох професіоналів-алергологів.

Дуже багато зроблено щодо розвитку вчення про полінозу (Адо А.Д, А.І. Остроумов і ін). Було показано, наскільки небезпечна амброзія, про яку в Україні знали мало. Тепер амброзийные полінози вже «зашкалюють» південні області України, і, незважаючи на очевидну можливість санітарного та суто алергологічного вирішення цієї проблеми, майже все зводиться до надання швидкої або стаціонарної допомоги при масових амброзийных удушьях. Я неодноразово показував, що такий «пожежний» підхід не має перспектив і значно дорожче, ніж цілеспрямоване виявлення і планове лікування хворих на поліноз.

Важливим досягненням, яким ми зараз користуємося, було створення в ті роки спеціальності «лікар-алерголог», мережі алергологічних кабінетів в країні, в чому велика заслуга А.Д. Адо, Н.В. Адриановой П.Р. Васильєвої, С.М. Тітової та багатьох інших.

З жалем, оскільки зараз такі дослідження в Україні практично не ведуться, треба відзначити, що в багатьох регіонах СРСР у 1970-1985 рр. були проведені серйозні епідеміологічні дослідження в області алергічних захворювань, перевершували за цілями і масштабами зарубіжні. Це тепер порівняно невеликі дослідження по системі ISAAK видаються за «одкровення», хоча, скажімо, прескриптивный скринінг, запропонований О.В. Боговой і випробуваний в ряді регіонів країни, на мій погляд, більш адекватно вирішував клініко-епідеміологічні завдання в галузі алергології. Мабуть, жодна країна світу на той період не могла похвалитися таким достатком і географічною широтою клініко-епідеміологічних досліджень в алергології, що, з урахуванням масштабу СРСР, не мало аналогів: у різних зонах СРСР – А.В. Богова, РРФСР – Л.Г. Горчаков, А.І. Пац, та ін., Грузія – Г.В. Гургенідзе, І.А. Гегешидзе, Вірменія – Э.В. Даниэльян, Каракалпакія – Т.Б. Ещанов, Азербайджан – П.Д. Кац, Киргизія – В.О. Омуров, Казахстан – В.С. Мошкевич, Узбекистан – М.М. Хакбердыев, К.Ю. Юлдашев, А.М. Убайдуллаєв, Туркменія – С.М. Купріянов, К.А. Аллаков, Молдова – М.І. Кэреруш, Л.П. Андрієш, Україна – К.Ф. Селіванова, М.П. Ганжара, Б.Ф. Гохштейн, Пухлик Б.М. та ін.

Зараз ми, на жаль, у питаннях поширеності АЗ змушені орієнтуватися на дані офіційної статистики, які відображають лише 1/20-1/25 частину загальної захворюваності на алергію і суттєво не змінюються ось вже 20-25 років. Набагато гірше те, що нормативна база з алергологічним кабінетах, штатами, оснащення, забезпеченості алергенами, реактивами тощо будується в Україні виходячи з цих «усічених» показників. Тому алергологи, які реально працюють в Україні, можуть прийняти всіх, знову-таки реально існуючих хворих 1 раз на 5-10 років. Для жителів села алергологічна допомога практично недоступна.

Не можу не торкнутися питання виробництва діагностичних і лікувальних алергенів. Вони були в центрі уваги науковців (М.М. Сиротинін, А.Д. Адо, В.А. Фрадкін, А.Є. Вершигора, Б.М. Райкис, А.І. Остроумов, O.A. Польнер, В.Б. Гервазиева, С.М. Купріянов, В.М. Бержец та ін), під них була «підведена» глибока теоретична база, однак практичні питання з-за специфічних особливостей радянської системи не були достатньою мірою вирішені. Поряд з водно-сольовими екстрактами з’явилися і аллергоіди, діагностичні набори для визначення специфічного IgE та ін.

Алергологів СРСР належить велика заслуга в розвитку і становленні методу специфічної імунотерапії (СІТ) алергенами, починаючи з А.М. Безредка (1907), активно працював над створенням першої лікувальної пилкової вакцини. Надалі в цій області багато було зроблено А.А. Богомольцем, Г.О. Альперном, А.П. Бєляєвим, П.К. Булатовим, Х.Л. Галикеевым, С.П. Карповим, П.М. Кашкиным, І.М. Моргуновим, Б.Д. Плетньовим, Ю.А. Порошиной, Чернушенко Е.Ф., О.М. Сидоренко, Т.С. Соколової, І.С. Гущиным, І.І. Балаболкиным, А.В. Артомасовой. Можливо, комусь це здасться маловажним і само собою зрозумілим, однак завдяки тому, що технологію специфічної імунотерапії алергенами в СРСР традиційно добре знали і застосовували виключно лікарі-алергологи, лише в країнах пострадянського простору, вона продовжує залишатися ефективним і, що дуже важливо, безпечним методом лікування.

В СРСР функціонувала цілком кваліфікована система післядипломної підготовки лікарів з алергології, адаптувала лікаря широкого профілю для роботи в цій області, в яку вклали багато сил і душі А.Д. Адо, O.A. Польнер, Р.Х. Бурнашева, Г.В. Гургенідзе, П.Д. Кац, Л.А. Горячкіна, І.С. Гущин, А.І. Остроумов, ТОЩО Сизих, Г.Б. Федосєєв, Э.В. Гюллинг, Ласиця О.І. та ін. Є підстави стверджувати, що між алергологами країни, завдяки жвавому особистим і друкованого спілкування, високої інтелігентності і доступності лідерів, існували досить тісні відносини, які виходили за межі професійних. Це сприяло швидкому впровадженню наукових напрацювань і практичних новацій у практику (Н.Д. Беклемішев, В.М. Лозовий, Л.М. Ишимова, Р.К. Ермекова, Н.М. Бережна, Медуніцин Н.В, В.І. Пыцкий, В.М. Сидельников, І.І. Балаболкин, Г.Б. Федосєєв, В.М. Федосєєва, А.І. Поляк).

У зв’язку з наведеним цілком природно в СРСР сформувалося уявлення про лікаря-аллергологе, часто декларований А.Д. Адо: «Лікар-алерголог – це лікар, який діагностує і лікує, використовуючи переважно специфічні методи».

Таким чином, як випливає з вищевикладеного, в СРСР дійсно існувала алергологічна служба, оскільки були амбулаторна і стаціонарна мережа, кадри і система їх підготовки, власні алергени, певний рівень науки. Разом з тим, як це видно тепер вже здалеку, алергологія в СРСР мала і ряд серйозних вад, багато з яких дісталися у спадок країнам СНД.

Нинішній період розвитку алергології – це інтенсивний розвиток фармакотерапії алергічних захворювань. І якщо врахувати, що, за багатьма даними, 10 % від усіх витрат на лікування захворювань у світі – на терапію БА, то не дивний великий інтерес фармфірм до проблем БА, в меншій мірі – алергічного риніту, алергічного дерматиту. За моїми розрахунками, в Україні щороку на лікування АЗ повинно витрачатися від 10 до 15 млрд гривень. Тобто є вельми спокусливий ринок, що набагато раніше і краще зрозуміли зарубіжні фармфірми. Подивіться, чи є у нас вітчизняні виробники інгаляційних препаратів, бронхолітиків, виробництво яких є економічно надзвичайно ефективно, антилейкотриеновых, анти-IgE препаратів, які вже внесені в документи GINA. Саме так, відштовхуючись від фармакологічних препаратів, формується «рушій» актуальних медичних проблем, після чого з допомогою представників тих же фірм або за їх гроші вустами провідних фахівців або через ЗМІ відповідні наукові технології «опановують» умами лікарських мас.

Нагадаю, що першою ринок препаратів для лікування бронхіальної астми в Україні, яка тільки-но стала незалежною, почала освоювати фірма «Берінгер Інгельхайм». Треба віддати їй належне: вирішуючи свої завдання, вона принесла багато користі розвитку алергології в Україні. Згодом завдяки наявності ефективних засобів для лікування алергічних захворювань на цей ринок вийшли такі відомі фірми, як «Глаксо» («Глаксосміткляйн»), «Шерінг-Плау», «Авентіс», «Гексал» («Сандоз») та інші. Потрібно чесно сказати, що без підтримки зарубіжних фармфірм алергологи України навряд чи змогли б так повноцінно і відносно комфортно проводити свої форуми, брати участь у зарубіжних конференціях, вести певну видавничу та популяризаторскую діяльність.

З іншого боку, в даний час алергологи України стали відчувати певний вплив, що виходить від фармфірм, стимулюючу суто медикаментозний підхід в лікуванні алергічних захворювань і в значній мірі ігнорує багато аспектів етіології і патогенезу АЗ. Дійсно, до чого знати причинні фактори БА, якщо інгаляційні глюкокортикостероїди однаково успішно будуть придушувати запальний процес у бронхах, а бронхолітики – надавати бронхорозширюючу дію? Навіщо розбиратися в тому, чи маємо ми справу з істинною алергією або псевдоаллергическими реакціями, якщо антигістамінні препарати в обох випадках будуть однаково успішні? Фахівці розуміють, що я виходжу з утримання не тільки останнього документа GINA, але і базового вітчизняного наказу по бронхіальній астмі. Можливо, для лікарів загального профілю і навіть для пульмонологів це, дійсно, не так вже важливо, але якщо таким підходом керуються алергологи, то тоді, по суті, зникає їх професійна приналежність.

Професор С. Сільверс (США), який брав участь в українському конгресі по астмі, вказав, що аналогічна проблема має місце і в США, де суто алергологічні підходи до діагностики і лікування АЗ «виштовхуються» з алергології фармфирмами. Я знаю, що такий процес має місце і в багатьох інших країнах.

Я вважав і вважаю, що в країнах СНД ортодоксальної традиції алергології, закладені академіком А.Д. Адо, у відповідності з якими завжди при симптоматиці АЗ необхідно прагнути виявити причинний алерген, а при лікуванні – спробувати застосувати специфічну імунотерапію, ще досить сильні. Вони підживлюються, по-перше, наявністю вітчизняних алергенів (в Україні їх спектр найбільший серед країн СНД і досягає 140 найменувань). По-друге, з допомогою СИТ алергологи досягають досить високої ефективності лікування БА, полінозу, цілорічного риніту, инсектной алергії: сумарно при всіх цих захворюваннях позитивні результати перевищують 90 %, що вище даних ВООЗ та аналогічних даних багатьох зарубіжних колег. Що не менш важливо: частота маловиражених побічних реакцій при СІТ, як правило, не перевищує 3-5 %, а при пероральному способі ЗВТ вона ще менше – у межах 1,5 %. Досить сказати, що за 60-річний термін застосування ЗВТ у СРСР і країнах СНД жоден пацієнт, який брав ЗВТ, що не помер! Такий безпекою не може похвалитися не один виробник фармацевтичних препаратів. Однак ця безпека досягається не стільки стандартизацією і достатньою якістю алергенів, скільки використанням СІТ виключно алергологами (хоча підтримуючий режим не тільки внутрішнього, але і парентерального методу алергологи контролюють дистанційно).

Якими б епітетами ми не оцінювали сучасні фармакопрепараты при лікуванні АЗ, ми повинні реально уявляти собі 2 аспекти: 1) вони не усувають причини АЗ і діють лише на окремі ланки патогенезу АЗ; 2) їх не можна застосовувати нескінченно. У той же час лікувальні алергени діють практично на всі ланки патогенезу АЗ, їх післядію може тривати 10-20 і більше років (дані вітчизняної і зарубіжної літератури).

Проте я далекий від думки, що алергологи повинні використовувати виключно ЗВТ. Так, діагностика алергенами (in vivo, а при неможливості – in vitro) повинна застосовуватися у всіх випадках обстеження хворого з підозрою на АЗ. Однак лікування АЗ у випадках його клінічних проявів, як правило, має починатися з прийняття відповідних фармакопрепаратів. Саме так викладено у вітчизняних протоколах, що стосуються АЗ. І лише при досягненні клінічної ремісії алерголог паралельно фармакотерапії розпочинає проведення СІТ, поступово скасовуючи лікарські засоби. Тобто еволюція сучасної алергології повинна полягати не в запереченні старого методу СІТ (йому скоро виповниться 100 років), а в комбінованій терапії алергічних захворювань з включенням і фармакотерапії, та ЗВТ. Не виключено, що також повинні застосовуватися й інші методи лікування (елімінаційних, санаторні, фізіотерапевтичні, лікувально-фізкультурні), якщо їх цінність підтверджена доказовими науковими дослідженнями.

Це тільки в нашій країні алергологічна наука наказала довго жити. За кордоном фармфірми (і не тільки) уважно стежать за досягненнями генетики, імунології, мікробіології, і не виключено, що стратегія лікування алергічних захворювань збагатиться новими, більш ефективними засобами. Алергологи в розумній мірі повинні бути консерваторами, у більшій мірі вони повинні бути сприйнятливі до нового, прогресивного. Алергологів в Україні дуже мало, тому важливо, щоб кожен з них був лідером у своєму регіоні у всіх питаннях, що стосуються виявлення, діагностики і лікування алергічних захворювань. Дуже важливою є співпраця з лікарями загального профілю, пульмонологами, імунологами, однак без розмивання ідентичності своєї професії. Сподіваємося на це.

Пухлик Борис Михайлович

Автор: проф..Пухлик Борис Михайлович

Ви можете залишити коментар, або посилання на Ваш сайт.

Залишити коментар

css.php